结肠癌是发生于结肠的恶性肿瘤，以41―51岁发病率高，近年来结肠癌的发病率明显上升，且有超过直肠癌的趋势。结肠癌半数以上是由腺瘤癌变而来，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段及相应染色体的改变。随着分子生物技术的发展，明确癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。大肠癌从细胞向癌变演进，从腺瘤―癌序列约经历10-15年。北京301医院普通外科田文

　　 结肠癌的发病原因：结肠癌的病因尚未明确，但高脂、高蛋白、低膳食纤维饮食；缺乏适度的体力活动等是结肠癌的高危因素。同时遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要的位置，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员视为结肠癌发病的高危人群；有些疾病如家族性肠息肉病为公认的癌前病变；而结肠腺瘤、溃疡性结肠炎及结肠学吸虫病肉芽肿与结肠癌的发生有较密切的关系。

　　结肠癌分型：根据癌肿所在的位置可分为升结肠癌、横结肠癌、降结肠癌及乙状结肠癌；根据大体形态可分为肿块型、溃疡型及浸润型；根据病理组织学分为腺癌、粘液癌和未分化癌。

　　结肠癌的病理分期：目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及评估预后。目前国际上仍沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法。根据我国对Dukes法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为Dukes A期；穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近脏器无法切除者为D期。

　　TNM分期法：原发肿瘤（T）

　　Tx 原发肿瘤无法评价

　　T0 无原发肿瘤证据

　　Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

　　T1 肿瘤侵犯黏膜下层

　　T2 肿瘤侵犯固有肌层

　　T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

　　T4a 肿瘤穿透腹膜脏层

　　T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

　　区域淋巴结（N）

　　Nx 区域淋巴结无法评价

　　N0 无区域淋巴结转移

　　N1 有1-3枚区域淋巴结转移

　　N1a 有1枚区域淋巴结转移

　　N1b 有2-3枚区域淋巴结转移

　　N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移

　　N2 有4枚以上区域淋巴结转移

　　N2a 4-6枚区域淋巴结转移

　　N2c 7枚及更多区域淋巴结转移

　　远处转移（M）

　　Mx 远处转移无法评价

　　M0 无远处转移

　　M1 有远处转移

　　M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区区域淋巴结）

　　M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

　　结肠癌主要为淋巴结转移，首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见于肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官，脱落的肿瘤细胞也可在腹膜种植转移。

　　结肠癌的临床表现：结肠癌早期常无特殊症状，常见的症状有：1、排便习惯及粪便性状的改变：常为较早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、便中带血、脓及粘液；2、腹痛：为早期症状之一，常为定位不准确的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现梗阻时则腹痛加重或为阵法性绞痛；3、腹部肿块：多为肿瘤本身，有时可为梗阻近端肠腔内的积粪。肿瘤大多坚硬，呈结节状，如为横结肠和乙状结肠癌可有一定的活动度；如肿瘤穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛；4、肠梗阻症状：一般属晚期症状，多表现为低位不完全性肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛，当发生完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。5、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现肝大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

　　由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

　　结肠癌的诊断：由于结肠癌早期症状多不明显，凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①Ⅰ级亲属有结肠癌患者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性④以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对疑为结肠癌时行X线钡剂灌肠或气钡双重造影及纤维结肠镜检查，不难诊断。超声和腹部CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原（CEA）值升高对结肠癌有一定的提示意义，但特异性不高。多用于术后判断预后和复发。

　　结肠癌的治疗：原则是以手术切除为主的综合治疗。

　　1、结肠癌根治性手术：对可切除的结肠癌，该术式为首选的手术方式，切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。结肠切除术的范围取决于肿瘤部位、拟切除的肠段及其动脉供养范围和淋巴引流范围。完全切除才可被认为是治愈性的。

　　⑴右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。回盲部及升结肠癌的切除范围：包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约10-15cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合（图1），对于结肠肝曲的肿瘤，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结（图2）。

　　            （图1）                           （图2）

　　⑵横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠与降结肠端端吻合。若因两端张力过大，可切除降结肠，行升结肠与乙状结肠吻合术（图3）。

　　⑶  左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术（图4）。

　　             （图3）                         （图4）

　　⑷乙状结肠癌根治切除术：适用于降结肠、乙状结肠交界处或乙状结肠的恶性肿瘤。  主要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的位置，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术（图5）。

　　               （图5）

　　2、结肠癌并发急性肠梗阻的手术：并发急性肠梗阻的结肠癌应当在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡等适当的准备后，早期施行手术治疗。右半结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不允许可先做盲肠造瘘接触梗阻，二期行根治术。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近端回肠横结肠端侧吻合，远端回肠造瘘术。左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻近端作横结肠造瘘术，在肠道充分准备的条件下，行根治性切除术。对肿瘤不能切除者，行姑息性结肠造瘘术。                                       

　　3、伴有肝、肺等周围脏器转移结肠癌的治疗：大约50-60％的结肠癌患者会发生转移，约15-25％的患者会出现同时性肝转移。研究表明选择性地给结肠癌肝转移患者手术切除肝转移瘤，仍然有获得治愈的可能，因此，对大多数结直肠癌肝转移患者而言，治疗的目标应该是根治。最近已经有报道结肠癌肝转移切除后的5年生存率超过50％。对于初始可切除或通过化疗能转化的潜在可切除肝、肺转移瘤，手术切除是局部治疗的标准。因此，结直肠癌肝转移的处理过程中，如何判断转移瘤患者是否适宜手术切除或潜在适宜手术切除以及随后的手术病例挑选就显得尤为重要。目前对于判断肝转移患者是否适宜手术切除的标准是在保留足够正常肝储备功能的基础上是否能获得阴性的手术切缘。只有当手术能完全切除所有已知病灶时才能考虑手术，因为已经有证据表明肝转移瘤的部分切除或减瘤手术对生存没有好处。如果患者适于手术治疗，而且觉得肝或肺转移瘤可以切除，其推荐处理方法：结肠切除，同期或分期肝（肺）切除；先行2-3个月的新辅助化疗，然后结肠切除并同期或分期肝/肺切除；或先行结肠切除，然后新辅助化疗（同上），随后分期切除转移瘤。肺单发转移且能手术切除的患者应考虑先行结肠切除，然后行分期开胸手术，切除肺结节。

　　4、对于复发性结肠癌的处理：结肠癌术后复发的首选治疗是手术切除。对结肠癌术后的复发病例，能够耐受手术治疗的，即使是多次术后复发的病例，也应积极行手术治疗，争取行根治性切除，这是提高治愈率、延长生存期的重要手段。腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合治疗，并发肠梗阻且复发肿瘤无法切除者，可行造口或放置肠道支架解除梗阻，加以静脉化疗等综合治疗改善生活质量。

　　5、结肠癌的微创手术：是指腹腔镜辅助下的结肠癌根治术。目前国内外的文献报道显示其治疗效果和传统开腹手术相似。由于创伤小、出血少、术后恢复快等优点，而逐渐成为结肠癌手术的一种方法。由于该技术要求术者具有良好的腔镜技术，专家组推荐腹腔镜辅助的结肠切除术应由有丰富经验的外科医生进行；必须能进行全腹腔的探查。对伴有急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官侵润、或有严重腹腔粘连风险的患者不应采用腹腔镜手术。如果腹腔镜探查过程中发现严重腹腔粘连，应该中转至开腹手术。

　　6、结肠部分切除术后的饮食营养：结肠的主要功能是吸收水分、储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁。吸收功能主要发生在右侧结肠。结肠癌患者手术部位在结肠，对吸收功能影响不大。术后早期由于患者肠道蠕动尚未恢复，应用静脉输液的途径补给营养，一旦肠道蠕动恢复，应尽早恢复肠内营养，以维护肠屏障和提高免疫功能，减少并发症。

　　7、结肠癌切除术后造瘘口的护理：消化道造瘘的主要目的是解除梗阻症状，为后期的手术切除做准备。保证造瘘口良好的血液循环，无出血及坏死。肠管周围用凡士林-碘仿纱布保护，直至伤口完全愈合。使用假肛袋，注意观察袋内的引流液的颜色、性质和量，排气、排便是否通畅。每日进行一次扩肛，防止狭窄。注意保护引流口周围的皮肤、减少肠液的刺激及湿疹的发生。对造瘘口周围皮肤溃烂、肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出或内陷，与粪便污染刺激及造瘘口肠管血供不良等因素有关，应注意观察，及时做好处理了。

　　8、结肠癌术后生存率：结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，Dukes A、B及C期的5年生存率约分别为80%、65%、30%。肿瘤分期约早，其愈后越好。