二尖瓣球囊扩充术

　　4 小结风湿性瓣膜病继往均采用手术治疗 ［3］ ，随着心脏瓣膜病的介入治疗广泛应用临床，其有创伤小、不用开胸、全麻、痛苦小、相对安全、疗效好等优点，受到病人的欢迎。对于单纯二尖瓣狭窄的患者，是一种有效的治疗方法。因此，医院必须组织有放射科、心内科及胸外科紧密配合的技术人员小组，如遇到紧急情况，组织积极抢救，使此项技术在临床推广。

　　在二尖瓣球囊扩张术后，房间隔穿刺成功与否，直接影响手术的下一步开展，所以房间隔解剖及穿刺点的选择是关键。房间隔的解剖，房间隔位于右心房后内侧壁，其前界与主动脉窦相毗邻，前下方为三尖瓣口，下方为下腔静脉口，两口间的隔面侧有冠状窦口，后界为后房室沟，在冠状窦口前上方，右心房侧房间隙的心内膜下有房室结。卵圆窝位于房间隔中部稍下方，其上缘和前缘有嵴状隆起（卵圆窝缘）者占70%，大约10%～50%的人可存在卵圆孔未闭。正常情况下，房间隔与冠状面及矢状面均成45°，从右心房侧看，正常卵圆窝中点位于上下腔静脉之间，约在三尖瓣环上缘所引水平线下方1.5～3.0cm处，从左心房面看，卵圆窝位于左心房下1/3处与脊椎中右1/3交界处，此处常作为房间隔的解剖穿刺点 ［4］ 。二尖瓣球囊扩张，病例选择是重要的，一般最好年龄在40岁以下，文献报告有50岁。以单纯性二尖瓣狭窄为好，瓣膜弹性尚好，瓣叶钙化不严重，瓣下结构病变较轻微为好。年龄过大，瓣下结构病变轻重容易出现并发症，还有房间隔穿刺操作要小心，避免引起心包填塞，术中如遇左房显影不清楚应做右房造影，尽量减少肝素的使用或不用，以免发生心包填塞。选择球囊大小要因人而异，扩张狭窄瓣口要适当，只要二尖瓣跨瓣压得以改善，心脏杂音消失，不要追求完善，以免发生二尖瓣撕裂等。二尖瓣球囊扩张术后，要给予一定抗风湿治疗，避免狭窄再发生。

　　3 讨论文献报道，心血管病介入性诊断操作的成功率为94.1%～100%，并发症发生率为0.1%～5.9%，病死率为0.2%～1.78%;介入性治疗操作的成功率为72.3%～99.8%，并发症发生率为0.2%～14.2%，病死率为0.8%～11.28% ［2］ 。本组20例中，球囊扩张成功率为90%，并发症发生率20%，无1例死亡发生，与文献报道一致。分析原因，1例房间隙穿刺过程中2次出现心包填塞，未做右房造影以了解房间隔情况。房间隔穿刺引起的心包填塞，误穿入升主动脉引起主动脉-右房瘘。房间隔缺损及心律不齐等。心包填塞发生率为1%，少量积血可保守治疗;严重心包填塞，需要立即行心包穿刺减压，必要时外科处理 ［3］ 。还有左房导丝进入左房后，操作要轻柔小心，以免损伤造成心包填塞。1例患者术后出现心包填塞，经抽液后，症状未消失，急诊手术，发现左心室损伤，修补引流后好转。1例患者二次出现心包填塞，有待进一步探讨。

　　2 二尖瓣球囊扩充术结果20例中成功18例，成功率90%。失败2例，其中1例在房间隔穿刺过程中发生心包填塞未能完成手术，经处理治疗后，1个月又进行手术，同样出现心包填塞现象;另1例在二尖瓣扩张过程中发生二尖瓣撕裂，接受了换瓣手术。扩张后二尖瓣面积从术前的0.87±0.27cm 2增加到1.63±0.35cm 2 （P<0.05）。导管二尖瓣跨瓣压从术前的25.8±12.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）下降到7.9±7.0mmHg（P<0.05）。并发症:20例中4例出现并发症，发生率20%。1例二尖瓣撕裂并关闭不全，2个月后行换瓣术;3例手术过程中发生心包填塞，其中1例立即行心包切开引流及心室修补术后好转，另2例经心包穿刺抽液后好转，3例中2例完成二尖瓣扩张术，1例未完成。20例中无1例死亡。

　　1.2.2 手术方法 使用改良Inoue氏法，经右侧腹静脉穿刺，将导丝插到上腔静脉后，沿导丝引入左房穿刺套管至上腔静脉，撤出导丝，在透视下经套管送入穿刺针，确定穿刺点后，套管尖端抵住房间隔卵圆窝处，推入穿刺针，有突破感，经穿刺针回抽有血液，或注入造影剂及测左房压、固定穿刺针，轻推入房间隔穿刺套管入左房，撤出穿刺针，经套管注入肝素，房间隔穿刺成功后，测左房压、左室压及二尖瓣跨瓣压差。房间隔穿刺成功后，经房间隔穿刺套管送入专门左房引导导丝，撤出套管，沿导丝送入扩张器，扩张皮肤软组织，静脉入口及房间隔穿刺口，撤出扩张器后插入Iˉnoue球囊导管，当球囊送入左房后，撤出全部金属延伸管及导丝。将球囊送入二尖瓣口，将事先在体外设计好的球囊大小的造影剂推入充盈前半球囊，并回撤使球囊刚好嵌在二尖瓣口，将余下造影剂迅速推入，待球囊全部充盈后，立即回抽排空球囊，全过程大约10～15s左右，压力约2个大气压。然后根据心尖部杂音情况，二尖瓣跨瓣压差，再行扩张一次，基本上我们使用二次扩张。

　　1.2 方法1.2.1 术前准备二尖瓣球囊扩充术 常规体检，心脏检查，摄心脏远近正位X线片、左右斜位片及左侧位食管吞服X线片，观察心脏大小、左房、右室、左室增大情况，观察二尖瓣有无钙化;再用彩色多普勒检查，观察二尖瓣口大小、形态及瓣叶活动情况及狭窄程度，有无钙化，左房有无血栓。常规心电图及实验室检查，完善检查后，准备手术。

　　1 资料与方法1.1 一般资料 20例中男3例，女17例;年龄23～60岁。单纯二尖瓣狭窄12例，合并轻度二尖瓣关闭不全4例，合并轻度主动脉瓣病变4例;窦性心律10例，房扑、房颤10例;心功能2级10例，心功能3级8例，心功能4级2例。左房血栓1例，经蝮蛇抗栓治疗3周、复查血栓消失后，再行手术。

　　风湿性心脏病在我国是常见病之一，二尖瓣球囊扩充术首先损害二尖瓣，自1984年日本医生Innoe（井上宽治）先报告了经皮球囊二尖瓣形成术（PBMW）治疗风湿性二尖瓣狭窄的成功经验 ［1］ 以来，二尖瓣球囊扩张术现已广泛应用临床。现就我院使用东芝DCW-20A800mA X线机，开展二尖瓣球囊扩张术20例报道如下。