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（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者左下肢蚓状突起30年，伴小腿溃烂3年，在当地医院诊断左下肢静脉曲张伴慢性溃疡，当地医院进行治疗后，症状仍反复出现，伴下肢水肿。最近半年症状加重，遂于我院就诊。完善相关检查，诊断为髂静脉压迫综合征、大隐静脉曲张、左小腿慢性溃疡伴感染，给予手术+药物治疗，治疗效果良好，疾病治愈。
【基本信息】女、58岁
【疾病类型】髂静脉压迫综合征、大隐静脉曲张、左小腿慢性溃疡伴感染
【就诊医院】浙江省中医院
【就诊时间】2022年2月
【治疗方案】手术治疗（左髂静脉腔内成形术、大隐静脉腔内射频消融术、游离皮植皮术）+注射药物（注射用哌拉西林钠舒巴坦钠）
【治疗周期】住院治疗半个月出院，门诊随访
【治疗效果】下肢静脉曲张消失，下肢肿胀、瘙痒好转，下肢溃疡痊愈
一、初次面诊
患者，女，58岁，见左下肢慢性溃疡，经外科会诊收住入院。
患者自述：曾多家医院就诊，并进行静脉曲张高位结扎和剥脱术、溃疡清创、植皮术，也寻求民间外敷草药、抗生素粉等，溃疡时好时坏。最近半年，溃疡范围扩大，伴下肢浮肿、瘙痒难受，皮肤科医生让涂擦多磺酸粘多糖乳膏效果不佳。
体格检查：患者稍肥胖，左下肢内侧蚓状突起、扭曲，内踝上方皮肤色素沉着，溃疡大小约5×4cm，左小腿肿胀，指压凹陷，足背动脉搏动正常。入院后排除心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，排除糖尿病等。彩超报告：左髂总静脉近下腔静脉交界处明显狭窄，直径为0.12cm，远端髂总静脉为0.57cm，左侧大隐静脉主干扩张、反流，小腿溃疡下方见穿通支直径0.46cm，伴持续返流。左下肢静脉造影：左髂静脉明显狭窄，周围侧支开放，下腔静脉通畅，左下肢深静脉通畅、瓣膜反流，大隐静脉扩张、迂曲，交通支反流。
综合查体结果、病史、相关检查，最终诊断：髂静脉压迫综合征、大隐静脉曲张、左小腿慢性溃疡伴感染。
二、治疗经过
为患者制定诊疗方案，术前完成各项重要检查，包括下肢静脉超声、心电图、胸部CT、抽血等，并安排下肢静脉造影，明确诊断大隐静脉曲张合并左髂静脉压迫综合征。静脉曲张原因主要是由髂静脉阻塞引起，也是静脉曲张治疗后复发的原因之一。治疗方案如下：
1、首先，对溃疡区域清创、敷料换药，患者左小腿溃疡大小约5×4cm，创面少量渗出液，培养为绿脓杆菌，使用抗生素注射用哌拉西林钠舒巴坦钠。溃疡锐性清创后，银离子敷料隔日换药，弹力绷带压力治疗，平时抬高患肢。5次更换敷料后创面感染得到控制，肉芽组织生长，创面水肿有所消退；
2、其次，行左髂静脉腔内成形术和大隐静脉腔内射频消融术。由于造影示左髂静脉狭窄率达80％，周围侧支开放，明确左髂静脉压迫综合征后，球囊扩张、支架植入、大隐静脉腔内射频消融闭合术。
3、经过5次敷料更换，创面渗液减少，创面细菌培养阴性，创面床准备已达到创面修复要求，行游离皮植皮术。从患者右侧大腿取游离皮片，创面游离植皮术，加凡士林油纱覆盖，缝合打包，继续弹力绷带压力治疗。
综上，患者共治疗半个月，疾病逐渐好转，予以出院，出院后，嘱患者定期来院随访。
三、治疗效果
患者经过创面清创、髂静脉支架植入、大隐静脉腔内消融、创面修复植皮术，住院半个月同时治疗了下肢溃疡、髂静脉阻塞、静脉曲张三个问题。出院时，患者下肢静脉曲张消失，行走自如，溃疡面植皮成活，无疼痛，以前午后下肢酸胀、下肢肿胀也好转，下肢溃疡痊愈，治疗效果良好。
四、注意事项
静脉曲张合并髂静脉压迫综合征，是一种较严重的病症，很高兴患者经过治疗，症状都得到好转，但术后患者需要注意以下情况：
1、避免久站、久坐，工作原因需要久站时应穿戴静脉曲张袜，促进下肢静脉回流；
2、术后加强锻炼，如散步、骑车、跳舞，久站后建议做下蹲、踢腿、垫脚尖等运动，久坐后建议每半小时做勾脚、起身行走、踝泵运动等，利于血液回流；
3、术后患者应按医嘱于术后第1周、2周、1个月、3个月、1年随访，检查静脉B超、凝血功能、肝功能、肾功能等，术后1年检查髂静脉造影，评估支架情况。
五、个人感悟
静脉曲张合并髂静脉压迫综合征，有些专家建议先处理髂静脉压迫综合征的静脉阻塞病变，后处理大隐静脉曲张，即先因后果，降低静脉曲张术后复发。有些医生认为髂静脉压迫综合征不一定需要支架植入，先治疗大隐静脉曲张，但大隐静脉曲张复发率明显高一些。我的观点是个体化治疗，比如本病例患者静脉曲张术前临床评估和超声评估，CEAP4级以上，行静脉造影，先处理髂静脉狭窄，再治疗大隐静脉曲张，或同期处理大隐静脉曲张。对于CEAP4级以下的患者，应先治疗大隐静脉曲张，髂静脉狭窄保守治疗观察，如穿静脉曲张袜、口服静脉活性药，如地奥司明片、马栗种子提取物片等。
