肺炎旁胸腔积液是继发于肺炎（细菌或病毒）或肺脓肿的胸腔积液，脓胸就是胸腔出现脓液，脓液为厚、黏，稠的液体。如果胸腔积液培养阳性，便有侵入性操作的指征。

　　一、病理生理学北京朝阳医院呼吸与危重症医学科施焕中

　　肺炎旁胸腔积液和脓胸的发展通常可分为以下几个阶段：

　　㈠ 干性胸膜炎阶段

　　肺实质的炎症蔓延至脏层胸膜，引起局限性的胸膜炎症反应，这会导致两层胸膜在呼吸时引起的胸膜摩擦感（音）及特征性的胸痛，胸痛的原因是壁层胸膜的神经较为敏感。大多数肺炎患者只有胸痛，并没有发展到胸腔积液的阶段，也就是说大多数的肺炎患者累及胸膜仅局限于此阶段。

　　㈡ 渗出阶段

　　炎症继续发展时，炎症介质可导致局部组织和毛细血管的通透性增加。胸膜腔内积液的增加可能是肺的组织间液的流入和局部微血管渗出共同作用所致。这种积液通常较澄清，并且无菌，细胞分类尤以中性细胞居多，ph值正常，ldh活性< 1000 iu/L。

　　㈢ 纤维脓性阶段

　　那些未经抗生素治疗或抗生素治疗无效的患者将很快（约数小时）发展至此阶段。其特点是在胸膜腔内有蛋白沉积以及纤维膜形成，这会使得胸膜腔出现分隔，并常常伴有肺实质细菌的侵入。这种液体往往混浊或呈脓性。细胞学检查以中性粒细胞为主，大多数已变性坏死，革兰氏染色以及细菌培养往往呈阳性，这种渗出液代谢和细胞溶解的活性较高，所以往往ph值较低（< 7.2），ldh活性较高（常大于1000 iu）。

　　㈣ 机化阶段

　　最后阶段的特点是成纤维细胞的形成，从而使得胸膜间的纤维膜转变成厚而无弹性的胸膜。已机化的脓胸的气体交换功能将严重受损（肺塌陷）。若进一步发展，结局各有不同，可以自行好转但伴有永久性的肺功能受损，也可以转为慢性脓胸，并有可能发生支气管胸膜瘘、肺脓肿、开放性脓胸等并发症。

　　二、细菌学

　　除非胸腔积液量非常少，否则所有疑为肺炎旁胸腔积液的患者都应行胸腔穿刺术（如图15-1）。细菌学检查应该包括革兰氏染色，以及需氧菌和厌氧菌培养。现已确定许多种不同的细菌都可以引起肺炎旁胸腔积液或者脓胸。近几十年来，以往常见的细菌谱已经发生了改变，这在一定程度上是由于不断更新的抗生素应用所致。此外，所报道细菌谱的不同也与研究者进行研究时所选择的对象不同有关。根据近期美国和欧洲的系列报道，胸腔积液细菌学培养阳性者大多由需氧菌感染所致，然而仍有高达15%是单纯由厌氧菌感染所致，其余的则由多种因素引起，往往是需氧菌和厌氧菌混合感染。需氧的革兰氏阳性菌以链球菌（多为肺炎链球菌）和葡萄球菌（多为金黄色葡萄球菌）多见。最常见的需氧革兰氏阴性菌包括有大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、假单胞菌。大肠埃希杆菌和厌氧菌常常与其它细菌混合感染。最常见的厌氧菌是拟杆菌属和消化链球菌属。有时候，放线菌属、诺卡氏菌属和真菌也是引起脓胸的原因。

　　三、临床表现

　　肺炎患者无论有无肺炎旁胸腔积液，其临床表现是相似的，两种情况时无论是白细胞计数还是胸痛表现均无明显差异。

　　需氧菌感染所致的肺炎往往表现出急性发热，而厌氧菌感染则更多的表现为亚急性或慢性过程，症状持续时间往往更长，并伴有明显的体重下降。厌氧菌引起的肺炎，往往是因为口腔或胃内容物的误吸所致。这些患者口腔卫生条件较差，并伴有厌氧菌的口腔定植，还有误吸的高危因素，如癫痫发作、其它原因引起的晕厥、酗酒等，多达29%～40%的患者与酗酒有关。

　　那些在接受药物治疗前症状持续较长或治疗疗程不够的患者，就极有可能患复杂性肺炎旁胸腔积液或脓胸。

　　无肺炎的化脓性胸膜炎可以看作是肺炎后脓胸，这些患者的肺部炎症已经好转。脓胸并不一定是肺炎引起，大多数非肺炎的脓胸是医源性所致，最常见的是肺切除术或其他开胸手术的并发症。开胸手术导致的脓胸约占20%，胸部外伤约占5%，食管穿孔占5%（常为医源性）。由胸腔穿刺术及自发性气胸引起的各占2%，腹部感染引起的大约占1%，主要来源于膈下区域，多发生于外科手术后，尤其是胆囊切除术或脾切除术。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　发热、肺部炎症浸润和胸腔积液并非都是肺炎引起或外科手术的并发症，必须要考虑到肺栓塞的可能。肺栓塞是常见的疾病，胸腔积液发生率约为25%～50%，胸腔积液可能会继发感染，这时的治疗方案与复杂性肺炎旁胸腔积液相同。还有其他应该鉴别的疾病有结核、红斑狼疮及其他自身免疫性疾病、急性胰腺炎及其他胃肠道疾病、药物所致的肺胸膜疾病等。脓液混浊或呈乳靡样的脓胸，有时会被误诊为乳糜胸或假性乳糜胸。

　　㈠ 影像学检查

　　当肺炎伴同侧胸腔积液时，常规的胸部X线检查就能够发现。胸部侧位片对于后肋隔角积液的发现意义尤为大。双侧卧位胸片可以鉴别是自由流动的胸腔积液还是肺部浓密的炎症阴影。脓胸最典型的影像学征象是包裹性的积液。

　　超声检查可用于引导胸腔穿刺或胸管放置。对于少量胸腔积液以及需要准确定位的胸腔积液（如有分隔的积液），超声诊断更为重要。

　　CT征象包括：胸膜增厚，回声增强，以及邻近肋下组织密度增高。尽管如此，CT影像学改变不能帮助脓胸的临床分期。

　　MRI矢状位可提供胸壁各层的详细信息，以及是否有炎症侵润或恶性转移。单纯性肺炎旁胸腔积液，通常不会引起胸壁的明显变化，而恶性胸腔积液通常可见胸膜周围脂肪层和内层肋间肌的改变，这些发现有助于良恶性胸腔积液的鉴别。然而复杂性胸腔积液和脓胸的胸壁浸润很可能与恶性疾病有类似之处。

　　新的影像学技术可为临床提供更详细的形态学信息，并且能够为胸腔积液性质的判断和胸腔积液形成原因等方面提供依据。但是它们不能替代胸腔穿刺以及其他有创的检查。

　　㈡ 胸腔积液的生化分析

　　肺炎旁胸腔积液通常是渗出液，如为漏出液可排除肺炎旁胸腔积液，极有可能存在其它疾病状况如心衰、肝硬化、低蛋白血症等。

　　㈢ 细胞学检查

　　肺炎旁胸腔积液及脓胸的胸腔积液以中性粒细胞为主，如果检测出以其他细胞为主，则应考虑其他疾病，如以淋巴细胞为主的渗出液，则很可能是结核或恶性肿瘤。

　　五、治疗

　　㈠ 抗生素治疗

　　肺炎旁胸腔积液和脓胸的各种治疗中最主要是系统的抗生素治疗。一旦从胸水样本、痰以及血样本中获得细菌学依据，则应立即开始抗生素治疗。经验性抗生素治疗包括选择那些对肺炎旁胸腔积液常见病原体敏感的抗生素，胸水的气味（厌氧菌感染所致的恶臭）以及其他临床表现都能影响最初的抗生素治疗方案。对于社区获得性肺炎的患者，抗生素的选择应该包括：2代或3代头孢菌素，或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂合剂，如果怀疑合并厌氧菌感染，则同时加用甲硝唑或克林霉素。对于疑有军团菌感染（尽管很少有复杂化倾向，但也能引起肺炎旁胸腔积液），可使用大环内酯类抗生素如红霉素和克拉霉素等。对于严重的院内感染性肺炎，应首选三代头孢菌素类或者亚胺培南。对于由革兰氏染色阴性细菌感染的患者，由于胸水呈脓性、酸性及局部氧分压低，这时选用氨基糖甙类也许无效，应该考虑联合应用氨曲南。进一步的抗生素治疗应该根据革兰氏染色和细菌培养的结果进行调整。

　　㈡ 胸腔引流

　　所有复杂性胸腔积液的患者都应行胸管引流，最好在超声或ct引导下进行，以确保最佳定位。对于内有分隔的胸腔积液，可放置第二根管到分隔的小腔内，以利于治疗。传统的观念推荐使用大管（26 C 32F）引流，但是有证据表明，至少对于无黏稠脓液的胸水小管引流就足够了。对于黏稠的脓液，可放置双腔导管引流，并可用生理盐水冲洗胸膜腔。目前尚不推荐经导管局部使用抗生素。

　　胸管引流的有效性应该在24小时内得到验证（包括影像学提示胸水减少，临床症状改善），胸管引流时间过长或无效的胸管引流将增加感染的发生率和死亡率。因此，如果胸管引流无效，应立即采用其他更为有效的治疗方法。

　　㈢ 胸腔内注入纤溶剂

　　如果胸腔积液分为小腔，肺炎旁胸腔积液的引流就变得困难。50多年以前就有人报道胸腔内注入链激酶和链道酶可促进脓胸病人的胸腔引流。后来由于胸腔内注入链激酶和链道酶伴发的全身副反应较多，包括发热，全身不适和中性粒细胞增多等，使得该方法的使用逐渐被放弃。

　　最近发表的关于胸腔注入纤溶剂治疗复杂肺炎旁胸腔积液的研究结果是令人失望的。在这项多中心、随机、双盲研究中，427名病人接受胸腔内注入链激酶或安慰剂，结果发现，两组死亡率或需要外科手术的病人比例没有显著差异。此外，依据死亡率，外科手术率，X线结果或住院天数比较，使用链激酶没有显示出益处。

　　关于酶清创术治疗多房性肺炎旁胸腔积液的研究使用包括链激酶和链道酶的双链酶，但还不太清楚需多少量链道酶才有效。Simpson等最近也证实，重组人链道酶对脓性胸腔积液黏滞性非常有效，用或不用链道酶治疗复杂性胸腔积液或脓胸，目前正在探索之中。

　　㈣ 胸腔镜下胸膜粘连松解术

　　没有完全引流尽的肺炎旁胸腔积液病人的另一种选择是进行胸腔镜术，胸腔镜术前应进行胸部CT扫描以获取脓腔大小、脓腔严重程度的解剖学信息。行胸腔镜术时，胸膜腔的多个小腔被打通，胸膜腔就可以完全引流，胸管可以放在最佳位置。另外还能检查胸膜表面以判断是否有行胸膜剥脱术介入治疗的必要。如果胸腔镜术发现病人同时伴有大量胸膜肥厚而无法予以处理，考虑需进行胸膜剥脱术时，便可以扩大胸腔切口切除肥厚的胸膜。

　　㈤ 胸膜剥脱术

　　剥脱术包括把脏、壁层胸膜的所有纤维组织去除掉，排空胸膜腔所有的脓液或碎屑，消除胸膜腔脓毒症，从而使肺扩张。胸膜剥脱术是一项创伤性大的胸外科手术，通常需要完全胸廓切开，因此明显衰竭的病人不能进行该手术。

　　对于急性阶段胸腔感染的病人，胸膜剥脱术仅考虑用于控制感染。如仅是为了去除肥厚的胸膜不能考虑剥脱术，因为这种胸膜肥厚可在几个月内自然消失。6个月后，如果胸膜仍肥厚，病人肺功能明显下降以至限制了活动，则应考虑剥脱术，接受剥脱术后的病人肺功能明显增加。

　　㈥ 开放式引流

　　应用开放式引流可以完成胸腔慢性引流。有两种不同的操作方式，最简单的一种操作就是把一根短、大且有孔的管子插进脓腔，接着每天用温和的消毒溶液冲洗导管，导管引流液搜集在放置导管上的结肠造瘘袋内。另外一种操作就是用纱布填充脓腔，这种操作使病人避免用抽吸装置，提供更加完全的引流。

　　复杂肺炎旁胸腔积液，开放式引流不要进行得太早也是重要的。如果邻近脓胸的脏、壁层胸膜还没有因炎症过程而融合，胸膜腔与外界大气相通就会导致气胸。进行开放式引流前要对上述可能性进行评估。短期内放置胸管并使其与外界大气相通，然后通过放射检查判断肺是否萎陷。