胃癌外科治疗已有百余年的历史。目前，进展期胃癌的治疗效果仍然不佳，可能需要通过多学科联合治疗，包括手术、化疗和放疗等来改善进展期胃癌的预后[1]。但无论如何，手术仍然是治愈胃癌的关键[1-3]。过去，胃癌手术一律采用D2切除术或扩大根治术，现在则是根据分期选择不同的手术方式。对于早期胃癌，可以考虑缩小范围的手术或微创手术[2]。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜

一、内镜切除术

    1.内镜切除术的适应证：内镜切除术包括内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。内镜切除术的适应证原则上有两条，一是要求淋巴结转移的可能性极低，二是肿瘤的大小及部位适合整块切除[1]。按照上述原则，日本胃癌协会（the Japan Gastric Cancer Association，JGCA）制定了内镜切除术的确切适应证，包括分化型隆起性黏膜内癌，病灶小于2 cm；或分化型凹陷性黏膜内癌，病灶小于1 cm，且无溃疡形成[4]。

    EMR在胃腔内完成，是胃癌治疗史上引人注目的进展[1]。EMR是一种微创治愈性手术，因为维持了胃的容量，不仅避免了胃切除术的相关并发症，还可获得良好的生活质量。EMR要求整块切除早期胃癌病灶，以便于判断切缘是否阴性。但是，因为技术本身的局限，较大的病灶通过EMR往往是零碎切除而非整块切除，术后局部复发率较高[4]。

    随着绝缘头电切刀（insulation-tipped diathermic knife，IT电刀）和内镜手术弯刀的发展，ESD应运而生，可以整块切除较大的早期胃癌[1]。ESD可以整块切除较大病灶、溃疡瘢痕形成病灶以及EMR治疗后复发病灶，复发率明显低于EMR；因此，内镜切除术的适应证随之扩大[4]。扩大的ESD适应证包括（1）无溃疡形成的分化型黏膜内癌，不论肿瘤大小；（2）伴溃疡形成的分化型黏膜内癌，病灶≤3 cm；（3）分化型黏膜下癌，黏膜肌层下微小侵润（SM1，小于500 μm），病灶≤3 cm；以及（4）无溃疡形成、病灶≤2 cm的未分化型黏膜内癌；以上4种早期胃癌病例的淋巴结转移可能性极低[4,5]。当然，ESD扩大适应证的安全性及有效性，还有待前瞻性临床试验进一步证实[4]。

    2.内镜切除术的并发症：最常见并发症有胃穿孔和出血，虽然ESD的并发症较EMR更多见，但皆能在内镜下得到及时处理；而且，其致命性并发症发生率极低[4]。

    3.内镜切除术后的胃切除术：内镜切除术之后，如果病理学检查发现切缘阳性、肿瘤侵犯黏膜下层、淋巴管或血管侵犯以及局部复发，是内镜切除术后胃切除术的适应证。腹腔镜胃切除术是内镜切除术后早期胃癌病人进一步治疗的选择之一，根据肿瘤部位，可行远端胃切除或全胃切除术。按照日本胃癌研究协会（the Japanese Research Society for Gastric Cancer，JRSGC）规定，内镜切除术后胃切除术可行D1+α 切除术，即D1切除术加Nos.7淋巴结切除术；或D1+β切除术，即D1切除术加Nos.7,8a,9淋巴结切除术；或D2淋巴结切除术[6]。

二、淋巴结切除术

    1.淋巴结切除术的适应证：不适合内镜切除的cT1a期胃癌，以及直径≤1.5cm的cT1bN0M0期分化型胃癌，行D1淋巴结切除术；除此之外的cT1N0M0期胃癌行D1+淋巴结切除术。可治愈性切除的cT2-T4期及cT1N+期胃癌行D2淋巴结切除术[5]。

    2.D2淋巴结切除术：D2淋巴结切除术起源于日本，对于不同分期胃癌均可获良好的生存率结果[2]。1981年，JRSGC公布了胃癌手术治疗及病理学检查标准的指南。从此，日本胃癌治疗的标准是D2淋巴结切除术[7]。虽然JGCA明确规定了胃癌D1及D1+淋巴结切除术的适应证，但因为术前及术中的T及N分期并不可靠，行D2淋巴结切除术相对合理[5]。尤其是在我国，因为进展期胃癌占绝大多数，大力推广规范的D2淋巴结切除术是当务之急。

    上世纪九十年代以后，D2淋巴结切除术曾经受到西方临床试验的挑战。欧洲有两项大规模的Ⅲ期临床试验，包括著名的MRC试验和Dutch试验，这两项试验并未证实D2淋巴结切除术的效果优于D1淋巴结切除术[2,7]；可能的解释是，西方国家外科医生的D2淋巴结切除术经验较少，常规行D2淋巴结切除术可能增加手术并发症及死亡率[7]。因此在欧洲，D1淋巴结切除术仍是胃癌的标准手术[2]。在日本和韩国，从未开展临床试验比较D2和D1淋巴结切除术的疗效；因为D2淋巴结切除术安全、有效，完全没用必要进行临床试验比较D2和D1淋巴结切除术。因此，D2淋巴结切除术是可治愈性切除胃癌的标准手术[1]。

    2010年，JGCA公布了第3版日本胃癌治疗指南，再次强调D2胃切除术是胃癌的标准治愈性手术，并重新规定了D2胃切除术的淋巴结切除范围。远端胃D2切除术的切除范围包括Nos.1,3,4sb,4d,5-7和Nos.8a,9,11p,12a淋巴结，全胃D2切除术的切除范围包括Nos.1-7和Nos.8a,9,10,11p,11d,12a淋巴结，癌肿侵及食管下段还需切除Nos.19,20,110,111淋巴结[5]。实际上，为了达到R0切除的基本要求，D2淋巴结切除术可能超出JGCA指南规定的切除范围。如清除肝总动脉前上部的Nos.8a淋巴结时，Nos.8a与Nos.8p淋巴结难以区分，需完全裸露肝总动脉，将Nos.8a连同Nos.8p淋巴结一并清除；因门静脉和肝固有动脉走行多有重叠或交叉，Nos.12a与Nos.12p淋巴结不可能区分清楚，需将Nos.12a,12p淋巴结一并清除[8]。

    3.扩大的淋巴结切除术：扩大的（D2+）淋巴结切除术属于非标准胃癌手术[5]。日本JCOG9501试验比较了进展期胃癌病人行D2淋巴结切除术与D2加腹主动脉淋巴结切除术的临床意义。与D2淋巴结切除术组相比，D2加腹主动脉淋巴结切除术组手术时间较长，术中失血量较多；但两组术后并发症发生率及5年生存率无显著差异。因此，进展期胃癌不推荐行腹主动脉淋巴结切除术[1,5,7]。但在亚组分析中发现，T2（SS）期及淋巴结阴性病人行腹主动脉淋巴结切除术可改善预后；可见，腹主动脉淋巴结切除术可能有效，只是存在病例选择的问题[9]。因此，有必要严格选择病例进行进一步的对比研究，以便重新准确判断腹主动脉淋巴结切除术的治疗效果[1]。Wang等[9]的对比研究发现，pN分期是腹主动脉淋巴结转移的重要独立危险因素，pN2/N3病例及Nos.9淋巴结转移病例的腹主动脉淋巴结转移率明显较高。结果有助于判断腹主动脉淋巴结转移高危病例，可使其从腹主动脉淋巴结切除中获益。

    虽然JGCA新版胃癌治疗指南将Nos.13淋巴结转移定为M1，但如果肿瘤侵犯十二指肠，D2+Nos.13淋巴结切除术仍然是治愈性切除。过去，清除Nos.14v淋巴结是远端胃D2切除术的一部分，因为胃下部癌行Nos.14v淋巴结切除术的价值存在争议，新版日本胃癌治疗指南将Nos.14v淋巴结从D2淋巴结切除术中除外；尽管如此，D2+Nos.14v淋巴结切除术对Nos.6淋巴结转移的病人可能有益[5]。因此，D2淋巴结切除术的切除范围或扩大（D2+）淋巴结切除术的价值，还有待进一步的研究及观察。

三、联合脏器切除

    如果局部进展期胃癌的原发灶或转移灶侵犯邻近器官，需联合切除受累器官以完成R0切除[5]。

    1.食管下段切除：胃上部癌或食管胃结合部腺癌侵犯食管下段，需切除食管下段≥6cm方能保证食管下端切缘阴性[10]。如果癌肿侵犯食管下段＜3cm，推荐开腹经裂孔手术；如果癌肿侵犯食管下段≥3cm，需经胸腹联合切口完成治愈性手术[5]。

    2.左半胰及脾切除术：为了完整清除Nos.10及Nos.11淋巴结而行左半胰及脾切除术，是全胃D2切除术的一部分，但长期以来一直存在争议[2,5]。1995年，JRSGC提出保胰切脾清除Nos.10,11淋巴结的手术，很快得到推广应用；从此，全胃D2切除术不需常规切除左半胰，仅仅只是在癌肿侵犯胰腺时，才行联合胰腺切除术[7]。

    但是，尽管JGCA新版胃癌治疗指南将Nos.10,11p,11d淋巴结作为全胃D2切除术的切除范围，联合脾切除术仍然存在争议[2,5]；日本JCOG0110随机对比试验正在进行，希望其最终研究结果能够解决这一悬而未决的争议问题[5]。目前可以肯定，可治愈性切除的cT2-T4期胃癌侵犯近侧胃大弯或脾门，或胃癌原发灶位于大弯侧及Nos.4sb淋巴结转移，需行全胃切除联合脾切除术[5]。

    3.胰十二指肠切除术：局部进展期胃下部癌如果侵犯胰头或十二指肠，为了R0切除需行胰十二指肠切除术。虽然胰十二指肠切除术并发症发生率较高，但由有经验的外科医生完成是可行的[2]。JGCA胃癌治疗指南推荐，胃癌侵犯胰头需行全胃切除及胰十二指肠切除术[5]。

    4. Appleby's手术：如果局部进展期胃癌广泛侵润（如皮革胃），可行胰体尾切除联合腹腔动脉切除，此即Appleby's手术。这种情形多半无法切除，即使能够切除而行扩大的联合脏器切除，也难以改变其不良预后。单纯手术往往不够，新辅助化疗有可能改变这种可切除病人的预后[2]。

四、早期胃癌的缩小手术

    系统的淋巴结切除术后，通过对切除淋巴结的检查，使我们认识到不同分期胃癌病人的淋巴结转移范围[2]。早期胃癌中，黏膜内癌的淋巴结转移率3%，术后5年生存率99%；黏膜下癌的淋巴结转移率20%，术后5年生存率96%[4]。因此，自上世纪九十年代初期始，早期胃癌就开始接受保留功能的胃切除术，术后并发症少、生活质量高，并且保证了足够的切除范围[2]。

    1.保留幽门的胃切除术：保留幽门的胃切除术（Pylorus-preserving gastrectomy，PPG）作为一种保留功能的胃切除术，最初用以治疗消化性溃疡。早期胃体癌幽门上（Nos.5）淋巴结转移率＜1%，不清除Nos.5淋巴结可以保留与胃右动脉伴行的迷走神经幽门支，因而可以保留幽门功能[2]。故cT1N0M0期胃体癌是PPG的适应证，但要求癌肿远侧距离幽门≥4cm[2,5]。JGCA胃癌治疗指南规定，保留幽门D1+胃切除术的切除范围包括Nos.1,3,4sb,4d,6,7和Nos.8a,9淋巴结[5]。

    保留2-5cm长的幽门管，可以防止胃排空过快，因而可以预防胃切除术后倾倒综合征。保留幽门下血管可以维持幽门环的血供，倾倒综合征、胆汁返流和胆结石的发生率明显下降，术后体重恢复与Billroth I式吻合效果相当，术后生存率与传统胃切除术无明显差异[2]。

    2.近端胃切除术：早期胃上部癌极少有远端胃周围淋巴结转移，因而可行近端胃切除术，以保留远端胃容量[2]；胃中线以上的cT1N0M0期胃癌也可行近端胃切除术[5]。JGCA胃癌治疗指南规定，近端胃D1+切除术的切除范围包括Nos.1,2,3a,4sa,4sb,7和Nos.8a,9,11p淋巴结，如癌肿侵及食管下段则需切除Nos.110淋巴结[5]。

    近端胃切除术如果保留迷走神经，还可以保留幽门功能，某种程度上类似于PPG。近端胃切除术最常见并发症是反流性食管炎，往往需要联合行抗反流手术[2]。

    3. 胃节段性切除术及局部切除术：胃节段性切除及局部切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌，因为术前及术中判断淋巴结有无转移不可靠，盲目缩小胃切除范围存在癌残留的风险[10]。因此，胃节段性切除术及局部切除术有待进一步的研究和观察[5]。

五、腹腔镜胃切除术（laparoscopy gastrectomy，LG）

    1.LG的分类：包括腹腔镜辅助胃切除术（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）以及全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）。LAG已经广泛开展，消化道重建是通过上腹部5-8cm的小切口在体外完成[1]；可行远端胃切除术（LADG）、全胃切除术（LATG）、近端胃切除术（LAPG）和保留幽门的胃切除术（LAPPG）[1,11]。TLG也已逐步开展，胃切除、淋巴结切除和消化道重建均在腹腔内完成[1]；可行远端胃切除术（TLDG）、全胃切除术（TLTG）和近端胃切除术（TLPG）[1,11,12]。

    2.LG的适应证：目前，LG主要适合于早期（cT1）胃癌[1,2,5]。LG治疗早期胃癌逐渐被广泛接受，但因为技术上的难度，以及缺乏足够充分的证据，LG治疗进展期胃癌的安全性及远期疗效仍存在争议[2,3]。即便是对于早期胃癌，LG仍然还是一种研究性治疗方法，并未作为日常临床实践的标准手术[3,5]。

    3.LG的优势：与开腹手术相比，LG主要表现为微创优势，包括术后疼痛轻、恢复快，且有较好的美容效果，但并发症发生率及手术死亡率无显著差异[1-3,5,13]。近来，越来越多的对比研究结果证明，LG治疗早期胃癌的远期疗效（长期生存率）与开腹胃切除术无显著差异 [1-3,11-13]；也有少数对比研究结果显示，LG治疗进展期胃癌的远期疗效与开腹胃切除术相当 [14,15]。但是，无论是近期效果还是远期疗效，上述证据仅仅只是一些小型对比研究[1-3,11-15]；目前尚无大规模的RCT研究报告，也就缺乏足够充分的证据证明LG的安全性及有效性[1,3]。

    因此，有必要在全球范围内开展大规模的多中心研究，提供足够有效的询证医学证据，以进一步证实LG治疗胃癌、尤其是进展期胃癌的安全性及肿瘤学治疗效果[3,5,13,15]。