前言：北京肿瘤医院一位胃癌外科专家认为，中国大陆外科医生（包括普通外科、胃肠外科和肿瘤外科）完成的胃癌根治术仅有不到10%是规范的D2切除；其后，天津肿瘤医院一位肿瘤内科专家补充认为，那剩余的90%的病人未接受彻底的根治术，术后只有到肿瘤内科加放疗来弥补手术不足。武汉市第一医院胃肠外科邵永胜

　　因此，大力推广规范的胃癌D2切除术是当务之急！

　　  我们的团队，可以熟练完成规范的胃癌根治手术。

　　胃癌根治术包括肿瘤切除（全胃或部分胃切除）、淋巴结切除和消化道重建三个步骤。其中，淋巴结切除是手术的关键，技术要求较高、耗时较长。第3版日本胃癌治疗指南（简称“指南”）明确规定了进展期胃癌手术的淋巴结切除范围，远端胃D2切除术的淋巴结切除范围包括Nos.1,3,4sb,4d, 5-7和Nos.8a,9,11p,12a淋巴结（图1）；全胃D2切除术的淋巴结切除范围包括Nos.1-7和Nos.8a,9,10,11p,11d,12a淋巴结，癌肿侵及食管下段还需切除Nos.19,20,110,111淋巴结（图2）；近端胃D1+切除术淋巴结切除范围包括Nos.1,2,3a,4sa,4sb,7和Nos.8a,9,11p淋巴结，如癌肿侵及食管下段则需切除Nos.110淋巴结（图3）[1]。实际上，为了达到R0切除的基本要求，笔者所行胃癌根治术的淋巴结清除范围可能超出“指南”规定的切除范围[2-4]。

　　淋巴结切除是胃癌根治术的核心，本文就不同部位淋巴结切除的技术要求作简要介绍。

　　1淋巴结切除的标志

　　胃癌的区域淋巴结有的伴随供血动脉而行，有的附着在某器官表面或周围。为了彻底清除区域淋巴结，可以切除的血管应该尽可能在近心的起始部结扎去除；不能去除的血管如肝总动脉、肝固有动脉、门静脉、肠系膜上血管、结肠中动脉和腹腔动脉等，就只能去除血管周围的神经淋巴板或淋巴脂肪组织，将血管剥离干净。可以切除的器官，在切除器官时连同将附着的淋巴结一并去除，如全胃切除时，Nos.3,4淋巴结被一并切除而不需另外解剖、剥离；不能切除的器官，必须完全剥离、去除器官表面的筋膜或淋巴脂肪组织，如远端胃切除时，必须在结扎胃左动脉后将残胃小弯剥离干净，以彻底清除Nos.3淋巴结（图4）。

　　因此，可切除血管在起始部结扎，以及不可切除血管或器官的裸露，是彻底清除胃癌区域淋巴结的标志。以下按手术分区介绍淋巴结切除的技术要求[2]。

　　2 幽门上区

　　幽门上区包括Nos.5和Nos.12淋巴结。

　　先作kocher手法翻起胰头和十二指肠，探查胰头后Nos.13淋巴结，将胰头后部淋巴脂肪组织一起剥离解剖至十二指肠球部。自上而下锐性剥离肝十二指肠韧带上的神经淋巴板，裸露门静脉和肝固有动脉，清除Nos.12a,12p淋巴结。“指南”规定胃癌D2切除术的淋巴结切除范围不包括Nos.12p淋巴结，但因门静脉和肝固有动脉走行多有重叠或交叉，Nos.12a与Nos.12p淋巴结不可能区分清楚，故将Nos.12a,12p淋巴结一并清除（图5）。

　　沿肝固有动脉向左剥离裸露肝总动脉，在转弯处显露胃十二指肠动脉并于其起点处结扎、切断，结扎切断胃右动脉和十二指肠上动脉，彻底清除Nos.5淋巴结（图5）。

　　kocher手法和离断胃十二指肠动脉是剥离肝十二指肠韧带、清除Nos.12a,12p淋巴结的先决条件，同时也为解剖腹腔动脉区做铺垫。

　　3 腹腔动脉区

　　腹腔动脉区包括Nos.7-9淋巴结和Nos.11p淋巴结。

　　沿肝固有动脉向左剥离，裸露肝总动脉，去尽肝胰之间的后腹膜（小网膜囊后叶），清除Nos.8淋巴结；剥离裸露腹腔动脉，清除Nos.9淋巴结；于起始部结扎离断胃左动脉，清除Nos.7淋巴结。沿胰腺上缘自腹腔动脉向左剥离裸露脾动脉近端1/2，清除Nos.11p淋巴结（图5）。如需联合切除脾脏，可在此处结扎脾动脉起始部（图6）。

　　“指南”规定肝总动脉周围只需清除前上部的Nos.8a淋巴结，但因肝总动脉后部的Nos.8p淋巴结与Nos.8a和Nos.12p淋巴结连续在一起，难以区分开来，故完全裸露肝总动脉、将Nos.8a,8p淋巴结一并清除。

　　3 幽门下区

　　幽门下区包括Nos.6和Nos.17淋巴结。

　　距离横结肠1cm处锐性解剖，进入横结肠系膜的夹层之中，向上剥离、掀起大网膜及横结肠系膜前叶。于起始部结扎胃网膜右血管，依此层次去除胰头和颈部表面腹膜及腹膜下淋巴脂肪组织，清除Nos.6和Nos.17淋巴结（图7）。“指南”规定胃癌D2切除术的淋巴结切除范围不包括Nos.17淋巴结，但在裸露胰头、清除Nos.6淋巴结时，Nos.17淋巴结势必被一并清除。

　　沿胰头表面向上分离，游离十二指肠，于十二指肠球部断肠。因为血供不足，十二指肠球部必须切除，这是彻底清除Nos.5,6淋巴结的标志（图7）。此外，如果幽门上区或腹腔动脉区处理困难，可先处理幽门下区，在十二指肠球部断肠之后，将远端胃向左上方提起、上翻，再来处理幽门上区或腹腔动脉区。

　　4 贲门区

　　贲门区包括Nos.1,2淋巴结和Nos.19,20,110,111淋巴结。

　　远端胃D2切除术的淋巴结切除范围，在贲门区只有Nos.1淋巴结。沿肝脏脏面下缘去尽肝胰之间的小网膜囊，于起始部结扎离断胃左动脉，沿食管下端右侧向胃小弯剥离贲门右侧淋巴脂肪组织，将Nos.1淋巴结向下剥离并与Nos.3a淋巴结相连。在清除Nos.3淋巴结时，将Nos.1淋巴结一并去除（图4）。

　　在行全胃D2切除术或近端胃D1+切除术时，为了良好暴露，首先切断肝左侧三角韧带和冠状韧带，将肝脏左外侧叶向右侧翻开（图8）。如果是SiewertⅠ/Ⅱ型食管胃结合部腺癌或近端胃癌侵及食管下段，需左侧开胸或经食管裂孔手术[4]；游离食管下段7-8cm，切断迷走神经干，向下剥离膈上、食管裂孔和膈下食管下段表面附着及周围的筋膜、淋巴脂肪组织，清除Nos.19,20,110,111淋巴结。彻底清除此处淋巴结的标志是食管下段和双侧膈脚肌纤维裸露，食管裂孔及周围膈面无筋膜、淋巴脂肪组织覆盖（图8）。

　　距离贲门2-6cm切断食管，Nos.1,2淋巴结随着全胃或近端胃切除被一并去除。

　　5 胰脾区

　　胰脾区主要包括Nos.10,11淋巴结，另外还有Nos.13淋巴结。

　　在处理幽门上区时，已将胰头后部淋巴脂肪组织一起剥离解剖至十二指肠球部，故切除十二指肠球部的同时也将Nos.13淋巴结一并清除。“指南”将Nos.13淋巴结转移归为M1，但如果术中探查发现Nos.13淋巴结可疑转移，施行D2手术时清除Nos.13淋巴结可改善病人预后。

　　“指南”规定远端胃D2切除术或近端胃D1+切除术的切除范围，胰脾区只需清除Nos.11p淋巴结；在处理腹腔动脉区时，沿胰腺上缘自腹腔动脉向左剥离裸露脾动脉近端1/2，即可清除Nos.11p淋巴结（图6）。如行全胃D2切除术，需切除Nos.10,11淋巴结；可先于起始部结扎脾动脉（图6），然后离断脾结肠韧带、切开脾肾韧带，将脾脏连同胰尾一起托出，保留胰腺，将脾脏和脾血管连同手术标本一并去除，完整清除Nos.10,11淋巴结（图9）。

　　近年有学者提出保留脾脏清除脾门（Nos.10）淋巴结，虽然技术上可行，但Nos.10淋巴结残留率可高达74.7%，不可能达到R0切除目的[5]。笔者观察发现，保胰切脾的规范胃癌根治术不仅疗效可靠，而且切脾的相关并发症发生率极低[3]；因此，有必要在规范的胃癌D2切除术前提下，对保脾与切脾的手术时间、术中出血量、并发症发生率/手术死亡率、切除淋巴结数目及长期生存率进行RCT研究。

　　6 胃小弯和胃大弯

　　胃小弯即Nos.3淋巴结，包括Nos.3a和3b淋巴结；胃大弯即Nos.4淋巴结，包括Nos.4sa,4sb和4d淋巴结。

　　施行全胃D2切除术时，胃小弯和胃大弯不需单独处理，在去除手术标本时Nos.3,4淋巴结即随之被清除。近端胃D1+切除时，因需保留胃右血管和胃网膜右血管，不可能切除Nos.3b,4d和Nos.5,6淋巴结；在切除近端胃时，Nos.3a,4sa,4sb淋巴结随之被清除。远端胃D2切除时，去尽肝胰之间的小网膜囊、结扎离断胃左动脉之后，沿贲门右侧向下将残胃小弯剥离干净，此时Nos.1和Nos.3a淋巴结与Nos.3b淋巴结相连（图4）；胃大弯需结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管，胃短动脉（Nos.4sa淋巴结）和可能有的胃后动脉是残胃仅存的血供，故大弯侧只能将Nos.4sb,4d淋巴结向远端剥离，在断胃时与Nos.3淋巴结被一并清除。

　　参考文献

　　[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3)[J].Gastric Cancer,2011,14(2):113-123.

　　[2] 张应天.根治性胃癌手术中的淋巴结切除[J].腹部外科,1988,4(1): 165-166.

　　[3] 邵永胜,彭开勤,张应天,等.进展期近端胃癌淋巴结转移86例[J].世界华人消化杂志,2011,19(12):1300-1306.

　　[4] 邵永胜,张应天,彭开勤,等.食管胃结合部腺癌的淋巴结转移规律[J].中华实验外科杂志,2011,28(9):1574-1576.

　　[5] 邵永胜,张应天.进展期近端胃癌淋巴结转移特点与手术范围[J].国际外科学杂志,2011,38(7):475-478.