Q1： 结直肠癌一般都可转移到哪里？上海曙光医院东院放射科周俊

　　A1： 结直肠癌最常转移至肝脏，大于超过一半的结直肠癌患者会同步或不同步地发生肝转移。肺是结直肠癌第二个最常转移的器官，接着就是腹腔。腹膜受累被认为是腹膜癌病，部分病例则当作腹膜假性粘液瘤，特别是来源于阑尾的原发肿瘤。脑和骨转移则不常见。那么，结直肠癌只转移到肺，不转移到肝脏可以吗？当然可以这样表现，只是相对少见。

　　Q2：得了转移性结直肠癌的患者能活多久？

　　A2：患者的生存期主要由肿瘤分期来决定。局部结直肠癌患者的5年相对生存率为90%，而结直肠癌远处转移者的5年相对生存率仅为12%~19%。

　　Q3：出现转移性结直肠癌的患者该怎么治疗？

　　A3：目前，Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌主要治疗方法还是手术，高危的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者还进行术后辅助化疗，而化疗是Ⅳ期结直肠癌主要治疗方式，不过，在部分单转移瘤患者也可进行手术切除或者介入治疗。

　　结直肠癌同步的肝转移瘤可同时或分期进行原发肿瘤和肝转移的切除。在某些情况下，孤立性肺转移且无其它部位转移时可考虑手术切除。不可切除的肺内转移性结直肠癌可象肝转移瘤一样处理。腹膜癌病采用姑息性治疗，晚期转移性结直肠癌采用全身化疗。

　　Q4： 可以做手术的转移性结直肠癌患者能活多久？

　　A4： 手术切除是治疗转移性结直肠癌的唯一决定性的方法，它可将患者的生存率提高25%~50%。但是，仅10%~20%的患者出现肝转移时其肿瘤是可切除的。

　　当然，目前可手术切除的定义也在发展，即以最少的要求去获得肿瘤切缘阴性的完全切除肿瘤的能力，同时保留足够的肝组织维持其正常的肝功能。可切除或潜在可切除肝转移瘤的患者会受益于围手术期化疗，如术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗。

　　新辅助化疗优势在于术前清除微转移灶、评估化疗反应和提供时间来评价是否有更多的转移瘤将在肝外形成。新辅助化疗的缺点是肿瘤将有进展风险从而使患者失去手术窗、放射学的完全有效（尽管活的肿瘤仍然在组织病理学上可以检出）会使手术切除有困难以及化疗引起的脂肪肝和肝窦损伤可增加术后的致死率和致残率。这就需要放射科医师与肿瘤内科和肿瘤外科医师紧密合作来确定合适的手术时机。

　　Q5： 不能手术的转移性结直肠癌有办法变成可手术切除的吗？

　　A5： 对于部分患者可以。经过选择的患者可通过“改造化疗”（以区别新辅助化疗）将不可切除的转移瘤变成可切除的肿瘤。改造化疗的目的就是将肿瘤体积缩小从而创造外科手术切除的机会。象新辅助化疗一样，改造化疗的时间应该尽可能的短，手术应该尽快的做，以排除化疗相关的脂肪肝和肝窦损伤带来的风险。

　　Q6：不能手术的转移性结直肠癌患者能活多久？

　　A6：前面我也说过活多久在于肿瘤的分期。Ⅳ期结直肠癌是指结直肠癌发生远处转移，其中ⅣA期是指结直肠癌局限于单个器官或部位，而ⅣB期则是指结直肠癌累及一个以上器官、部位或腹膜。

　　在过去10年的中，对于Ⅳ期结直肠癌或转移性结直肠癌的治疗发生了很大转变，导致这些患者的总生存时间明显上升，由少于6个月上升至接近2年。这主要得益于更新的化疗方法、对单转移瘤患者施行肝切除的应用上升和新的分子标靶以及它们相关的抑制剂的确定。

　　Q7：肝转移性结直肠癌不能手术切除怎么办？

　　A7：肝转移性结直肠癌的直接治疗仍存争议且是一个在不断发展的领域。肿瘤科医师往往在肝脏是转移瘤的唯一部位时进行肝脏直接治疗。目前非手术治疗的方式主要有以下几种：

　　肝动脉灌注（Hepatic Arterial Infusion，HAI）是通过手术放置一根肝动脉化疗管用来灌注化疗药物，利用转移瘤动脉血供的增加而形成选择性的高剂量输注。HAI的支持者认为它有助于局部肿瘤控制。

　　90Y经动脉放疗栓塞术（Transaterial Radioembolization with Yttrium-90 Microspheres）用于对于一线和二线治疗无明显肝外转移瘤的难治性患者。

　　经皮穿刺肝转移瘤消融（Percutaneous Ablation）用于由于并发病、未来无充足的残肝或与手术相结合可获得无瘤状态的不适宜手术的患者，如射频消融、冷冻消融和微波消融。射频消融因其低致残率和致死率而最广泛应用于局部消融手术，不过，几项回顾性研究发现射频消融因其更高的复发率而不如可切肿瘤患者行外科切除术。

　　Q8：晚期转移性结直肠癌患者可以做些什么治疗？

　　A8：全身化疗，它是一种姑息性化疗。大约80%~90%的转移性结直肠癌是不可切除的肿瘤。目前大多数不可切除和播散性转移性结直肠癌的治疗方法都是姑息性化疗。用于转移性结直肠癌的细胞毒性化疗药有5-FU/LV（leucovorin，瘤可维）、capecitabine（卡培他滨）、oxiliplatin（奥沙利铂）和irinotecan（伊立替康）。所有这些药常联合用药，很少单个用于治疗。目前，应用最广泛的转移性结直肠癌一线治疗方案是5-FU/LV联合oxiliplatin（FOLFOX）和5-FU/LV联合irinotecan（FOLFIRI）。按顺序用FOLFOX和FOLFIRI治疗转移性结直肠癌大约可改善患者中位生存时间20个月。尽管这两种治疗方案不能区分它们的治疗后效力，但是它们有明显不同的毒性：FOLFOX可导致肾病，而FOLFIRI可造成严重的腹泻。对于不可切的肿瘤患者，肿瘤科医师对每一个患者会施行个体化治疗，只要患者能耐受并且放射学评估效果好，就会持续同一种治疗方案。由于化疗药的毒性和患者疲劳虚弱，化疗间隔是必须的。当有确切的肿瘤进展的放射学证据时，肿瘤科医师将会改变化疗方案。

　　Q9：转移性结直肠癌的分子靶向治疗效果究竟是怎么样？

　　A9：分子靶向治疗实际上就是一种蛋白质（如抗体）与肿瘤上某种特殊的蛋白质（如受体）具有一一对应关节，在人体内这种靶向药物至于肿瘤上某种特殊的蛋白质结合，两种蛋白质结合后通过特有的分子通路形成的效应从而对肿瘤产生治疗的效果。

　　贝伐单抗（Bevacizumab）是一种绑定血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）的单克隆抗体，2004年美国FDA认证它为转移性结直肠癌的一线治疗药。最近的NCCN指南也推荐将贝伐单抗加入FOLFOX、FOLFIRI和5-FU/LV一线联合化疗药。

　　西妥昔单抗（Cetuximab）是一种嵌合式人鼠单克隆抗体，而帕尼单抗（Panitumumab）是一种完全人单克隆抗体，两种药分别于2004年和2006年被美国FDA认证为转移性结直肠癌的治疗药。这两种药均为抗表皮生长因子受体（anti-EGFR）抗体，通过绑定表皮生长因子受体（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）细胞外区域来抑制象RAS/RAF/MAPK通路的细胞内信号导联。

　　最近的研究显示一种细胞内信号蛋白质-KRAS（可见于35%~45%的结直肠癌病例）的突变可导致EGFR通路的激活并确定anti-EGFR抗体的反应。与无KRAS突变（即野生型KRAS）的结直肠癌相比，KRAS突变的结直肠癌对西妥昔单抗和帕尼单抗抑制的EGFR无反应。NCCN指南推荐给所有的Ⅳ期结肠癌患者做KRAS基因分型。B-RAF（V600E）是另外一种细胞内蛋白质，可见于5%~9%的结肠癌病例，它的突变有类似于KRAS突变的效应。

　　阿柏西普（Ziv-aflibercept）是一种由人VEGF受体1和受体2重组蛋白质，它与人免疫球蛋白G1的Fc段融合通过抑制配体绑定并组织VEGF受体的激活。当一线药非含伊立替康方案如FOLFOX出现肿瘤进展时，阿柏西普联合FOLFIRI显示是一种有效的二线治疗方案。

　　Regorafenib是一种多靶向激酶抑制剂，具有抑制VEGF受体、Kit、血小板来源生长因子受体和其它几种激酶能力。最近的临床试验显示对于化疗药均耐药的转移性结直肠癌患者使用Regorafenib会有中等6周的生存优势并于2012年被美国FDA认证。

　　Q10：转移性结直肠癌的治疗有哪些药物并发症和毒性？

　　A10：细胞毒性化疗药会造成肝毒性（脂肪肝和肝窦阻塞综合征等）、肺间质病、肾病和骨髓抑制（机会感染和中性粒减少性结肠炎）等。分子靶向治疗药会导致肠壁积气、穿孔、肿瘤-肠瘘、血栓栓塞、胆囊炎、胰腺炎和肺间质病等。

　　参考文献：

　　Tirumani SH, Kim KW, Nishino M, et al. Update on the role of imaging in management of metastatic colorectal cancer. RadioGraphics, 2014, 34:1908-1928.