功能性肠病的研究进展

　　在过去的几年里，人们进一步加深了对肠易激综合征（ＩＢＳ）社会经济学影响的认识，有关ＩＢＳ肠神经系统作用机制及治疗的研究也取得长足的进步，ＩＢＳ已越来越受到关注。在本次会议上，有许多高质量的有关ＩＢＳ研究报告。广元市第三人民医院结直肠肛门外科刘君德
    ＩＢＳ的流行病学
     在ＩＢＳ患者中，女性多于男性，其比例为２～３∶１。在一项纳入８９７例确诊的功能性胃肠病患者的研究中，研究者就诊断标准中具体症状发生率的性别差异进行了研究。他们发现，在过去的几年里，女性患者较多的症状是便秘与腹胀，而且就诊率很高；男性则更多表现为排便后可缓解的腹痛或者是伴随排便频率改变的疼痛。当研究者用以症状为基础的标准来诊断ＩＢＳ，并且以此来完善将来的诊断标准时，这些个体化症状的性别特异性差异就会有非常重要的意义。
     现已证明，ＩＢＳ会大大增加医保费用，而且在ＩＢＳ患者的家属中，ＩＢＳ的患病率和确诊率均高于无ＩＢＳ的家族。Ｌｅｖｙ 等对２０８名母亲患有ＩＢＳ的儿童和２４１名母亲无ＩＢＳ的儿童进行比较。结果显示，不论是因胃肠道疾病还是非胃肠道疾病而就诊母亲患有ＩＢＳ的儿童就诊率较母亲无ＩＢＳ的儿童高５０％，从而大大增加了健康保健相关的费用。而且孩子就诊的次数和费用（包括胃肠疾病和其他疾病）与母亲就诊的次数和费用直接相关。
    ＩＢＳ的病理生理学
     Ｍｅａｒｉｎ等对一组年龄与性别相匹配的人群进行分析。在该组人群中，一半患有沙门菌小肠炎。在对患者症状进行随访（根据罗马Ⅱ标准）的第３、６和１２个月时，有沙门菌感染的人群中符合ＩＢＳ诊断标准的可能性较对照组要大得多，比值比为１４．８。
     在今年的会议上，躯体和内脏神经高敏状态这一概念也引起了与会者高度重视。在一项采用功能性磁共振成像技术进行的小样本研究中，研究者发现，ＩＢＳ患者对抑郁性情感刺激的反应表现为大脑边缘区和扣带回显著的去活化反应，这提示以前观察到的中枢神经系统的应激加工处理的差异并不是内脏感觉所特有的，而是普遍存在的。
     Ｓｉｍｒｅｎ等评价了来自不同环境的几组ＩＢＳ患者内脏高敏状态的情况，以此来验证接受三级治疗的ＩＢＳ患者（即最严重的和难治症状的患者）较接受一级治疗和尚未就诊的患者更易出现内脏高敏状态的假说。研究证实，ＩＢＳ患者与健康对照者的内脏高敏状态相似，与环境因素无关。另外，来自不同环境的ＩＢＳ患者的内脏高敏状态也无显著性差异。但这些研究结果对于临床实践中的价值还有待进一步研究。
    ＩＢＳ的诊断
     ＩＢＳ的治疗取决于患者的症状。过去，患者通常被分为３大类：便秘型ＩＢＳ、腹泻型ＩＢＳ以及便秘腹泻交替型ＩＢＳ。罗马Ⅱ标准对腹泻或便秘的患者进行了区分，但并没有对症状交替型患者进行定义。但是这一点在临床上非常重要，因为当使用只针对某一主要症状的治疗方法时，当患者出现症状交替时该治疗将会加速患者由一种症状发展到另一极端。在本次会议上有几项研究对区分症状交替型患者的重要性进行了评估。
     Ｐｉｍｅｎｔａｌ等根据５点视觉模拟标尺来对腹痛、腹泻和便秘进行评分。结果表明，该方法能够准确地区分便秘型ＩＢＳ、腹泻型ＩＢＳ和症状交替型ＩＢＳ。Ｗｈｉｔｅｈｅａｄ等通过使用以症状为基础的标准发现，大约５０％的ＩＢＳ患者有肠道习惯的交替改变，而且，与非症状交替型的患者相比，这些患者更可能症状严重、心理压抑以及生活质量受损。
     一些数据表明，对于有ＩＢＳ症状的患者，原因未明的口炎性腹泻难以鉴别。因此，一些专家建议，有ＩＢＳ症状的患者应当定期进行腹部疾病的检查。Ｓｐｉｅｇｅｌ等对ＩＢＳ患者的腹部疾病的血清学和内镜检查与经验性ＩＢＳ治疗的成本效益比的差异进行了分析。他们发现，当口炎性腹泻的发生率超过８％及腹部疾病检查的特异性超过９８％时，或者当ＩＢＳ的治疗费用超过１３０美元／月时，就应当把腹部疾病的检查作为主要策略。当口炎性腹泻的发生率超过１％时，对腹部疾病检查的成本效益比就能被接受。目前，还需要进行前瞻性的临床研究来进一步回答该问题。
    ＩＢＳ的自然史
     人们对ＩＢＳ的自然史目前还不太了解。Ｔａｌｌｅｙ等报告了目前仍在进行的一项针对一段时间内某单一人群中功能性胃肠病发病率的研究结果。既往对该人群的研究结果表明，总的ＩＢＳ发病率很稳定，但是，对于那些症状时有时无的患者，其发病率却很不稳定。目前，该项从２００３年开始的研究再一次表明，症状的变化十分常见，但是对于具体患者功能性紊乱不一定是慢性的。
     有几项有关ＩＢＳ患者接受腹部手术的情况和缺血性结肠炎发病情况的报告。在一项精心设计的分析中，Ｃｏｌｅ等发现，ＩＢＳ患者接受胆囊手术的可能性是非ＩＢＳ患者的３倍，接受其他任何腹部手术的可能性是非ＩＢＳ患者的２倍。这些发现与以前的报告一致。
     Ｓｉｎｇｈ等对大量有代表性的ＩＢＳ患者中的缺血性结肠炎的发病率进行了观察。他们发现，ＩＢＳ患者缺血性结肠炎的发病率是非ＩＢＳ患者的３倍，与最近的报告相似。这些研究结果对今后有关ＩＢＳ治疗方法的研究有重要的意义，而且，当临床医师考虑与不同的治疗方法有关的各种不良后果时，也应时刻牢记这些研究结果。
    ＩＢＳ的治疗
     在功能性胃肠病的治疗试验中，安慰剂组患者有较高的治疗有效率。在本次会议上，Ｐａｔｅｌ等报告了一项荟萃分析结果，他们发现，在ＩＢＳ的临床研究中，安慰剂组的治疗有效率为１６％～７１％（平均４４％）。治疗方案中含有创性操作是安慰剂有效率变化的主要预测标志。另外一些因素如研究方法学指标和就诊的次数对安慰剂有效率并不起很大的作用。
     最近，一项将地昔帕明作为治疗方法之一的大样本研究再次证明，三环类抗抑郁药对某些ＩＢＳ患者是有效的。然而，针对该研究的一篇评论认为，由于三环类抗抑郁药的副作用导致患者治疗中断率很高。根据该研究的另外一些数据，研究者证实，服用三环类抗抑郁药的患者在服药前后均易出现躯体症状，如疲劳、恶心、视力模糊和失眠等。
     Ｂｒａｄｅｔｔｅ 报告了一项纳入７９２例腹泻型ＩＢＳ患者的大样本研究结果，患者被分为西兰司琼（一种５－ＨＴ３拮抗剂）治疗组和安慰剂组，西兰司琼治疗组患者服用西兰司琼 ２ ｍｇ／次，３次／ｄ。总体结果是另人鼓舞的，在研究的第１～３个月和研究结束时（６个月后），治疗组的有效率较安慰剂组高１５％～２０％。与以前的使用类似药物的研究结果不同的是，该研究结果在不同性别患者之间是一致的。但是，应引起注意的是，在西兰司琼治疗组中，３例患者出现可疑的自限性缺血性结肠炎。因此，还应该继续开展研究来评价西兰司琼应用价值。
     人们正在进行大量有关ＩＢＳ病理生理机制及治疗方面高质量研究。在ＩＢＳ流行病学、脑－肠的相互作用、诊断及治疗上的进步都将推动该领域的发展，也会给患者带来新的希望。