2、髂-股静脉血栓形成

　　髂-股静脉血栓形成是指髂总静脉、髂外静脉到股总静脉的范围内有血栓形成。由于它是下肢静脉血流途径，一旦发生髂-股静脉血栓，除非及早得到治疗，几乎都将后遗下肢深静脉瓣膜功能不全。髂-股静脉血栓形成可分两型。轻型分原发性或继发性两类。不论原发性或继发性类型，凡是同时伴有动脉强烈痉挛者称重型，即股青肿型。滕州市中心人民医院中医科徐庆田

　　⑴病因病理：

　　①原发性髂股静脉血栓形成：起因有两种情况，一是左髂总静脉受压，受压最常见的部位是右髂总动脉跨越左髂总静脉处(骶骨岬部)，使左髂总静脉受到不同程度的压迫，严重者可形如束带，使管腔收窄2/3以上，影响静脉血液回流，多数较轻，并不引起任何症状，但容易发生血栓形成，这类病人的年龄较轻，在25-30岁；二是髂总或髂股静脉受外来病变压迫，如转移性淋巴结癌、结肠癌、前列腺癌、动脉瘤等，管腔已有一定程度狭窄，容易并发血栓形成。髂股静脉在股管内通过，前面有腹股沟韧带形似瓶颈状通路。在上述情况下，如果具备一定的条件就可能发生血栓形成，左侧比右侧多见。

　　②继发性髂股静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉内小静脉丛，顺行性滋长、繁衍、扩展到整个下肢的髂股静脉系统。这种类型比原发性多见，多发生于手术后，常位于左下肢。

　　③股青肿：不论原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要血栓滋长、繁衍、累及股、N和小腿静脉及其主要属支，发生严重的广泛性髂股静脉闭塞，同时引起强烈动脉痉挛者，称为股青肿。

　　④病理：静脉血栓形成开始时都是在静脉管壁内膜损伤部位形成血栓，随即开始收缩。如果收缩明显，血栓只有附着于静脉管壁，其浮游部分极易脱落而酿成肺栓塞。如血栓只是轻度的收缩，而附着于静脉壁，引起显著的血管痉挛，管腔保持于阻塞状态，血栓机化再通。静脉内血栓形成引起的病理生理改变，主要是血栓激发静脉壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉管腔，导致血液回流障碍，因而酿成临床上疼痛、肢体肿胀、浅静脉曲张等症状。

　　⑤病因病机：中医认为，下肢深静脉血栓形成多由外伤或是由于湿热流注于血脉经络，气血运行不畅，气滞则血凝，瘀阻血脉经络而成肿胀病，中医称之为“股肿”。

　　⑵临床表现：

　　①原发性髂股静脉血栓形成：髂股静脉是下肢的主干静脉，一旦遭受血栓堵塞，将迅速引起明显的临床表现。主要症状是疼痛、肢体肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。疼痛一般比较严重，主要位于患侧腹股沟区，而且相当于髂股静脉的体表位置伴有压痛。下肢出现肿胀和充血，开始时以腹股沟区和耻骨上区域比较明显。浅静脉曲张扩张，随着肿胀消退而日益明显，有的在受累侧髋部和下腹部都可以看到浅静脉曲张。皮肤温度和周围动脉搏动常常不受影响。全身反应并不严重，体温升高多不超过38.5℃。随后的表现，将依据血栓的病理演变而不同。如果血栓局限于髂股静脉，只要休息和抬高患肢，除侧支静脉曲张外，其他症状迅速消退；即使血栓机化后，后遗深静脉功能不全的症状也比较轻微，除表浅静脉，特别是邻近的侧支明显曲张起代偿作用外，远段的周围静脉包括交通支瓣膜功能多维持健全状态。如果血栓逆行性扩展，累及整个下肢的深静脉系统，表现与上述完全不同。症状消退缓慢，肿胀明显，远段周围静脉包括交通支在内，瓣膜功能破坏，足踝皮肤出现营养性改变及溃疡形成。血栓顺行性扩展，侵犯下腔静脉，酿成下腔静脉综合征。如血栓脱落，可并发肺栓塞。

　　②继发性髂股静脉血栓形成：引种血栓形成引起的表现和后果，与原发型逆行性扩展到整个下肢同。继发型有一个特点，是症状从小腿开始，然后累及大腿，起病方式大多隐匿，有些要到血栓扩展到髂股静脉才觉察有病，但可追诉病史可有小腿受侵袭的病史。继发性髂股静脉血栓形成的症状期并不代表病期，因为有肌肉内小静脉丛血栓形成时，特别发生于手术后病人，轻微的局部症状往往被手术疼痛所掩盖，直到经过不同时间，血栓扩展堵塞髂股静脉时，才迅速引起相应的症状。

　　③股青肿：起病急促，疼痛显著。几小时内整个患肢肿胀而充血、发冷、紫绀。足和足趾起水疱，足背、胫后动脉消失。体温在39℃左右，全身反应剧烈。因肿胀肢体内包含大量有效循环血液丢失，甚至陷入休克，出现相应的症状和体征，如神情淡漠、脉搏增速、血压下降等。

　　⑶体征：

　　①原发性髂股静脉血栓形成：肢体明显肿胀，尤其腹股沟三角区和耻骨上区域，左右肢体相差很大，大腿相差4-6厘米，小腿2-4厘米，沿静脉走行部位，均有压痛，Homan’s征阳性，Neuhof征阳性，后期病人常有表浅静脉曲张或怒张的体征。

　　②继发性髂股静脉血栓形成：从足趾到髂腹股沟区均现蔓肿，呈凹陷性，沿股静脉走行处均有压痛，Homan’s和Neuhof征阳性，后期病人下肢可能出现色素沉着，甚至溃疡。

　　③股青肿：患肢肿胀明显，趾部皮温低，皮色紫绀，甚至起水泡，足背胫后动脉搏动消失，全身症状重，体温在39℃左右，甚至陷入休克，脉搏增快，血压下降。

　　⑷辅助检查：下肢静脉彩色多普勒超声、下肢静脉造影、纤维蛋白原、D-Ⅱ聚体、血凝指标等均有助于本病的诊断。

　　⑸辨证论治：

　　辨证要点：“瘀血流注，伴发肿胀者”，称为肿胀症，发于下肢称为“股肿”，常有瘀阻表现，气滞血瘀，气滞者为胀痛，晨轻暮重；血瘀者，痛有定处，常有小腿疼痛，小腿肌肉饱满紧韧感，小腿内臁外臁部常有色素沉着，甚至破溃，脉沉细或弦，苔白或厚腻。具体辨证论治分型如下：

　　①湿热下注证：发病早期，股静脉栓塞后炎症阶段，发热、胀痛、肿胀，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑；此属急性期病人，为湿热内盛、下注肢体所致，治疗宜清热利湿、活血化瘀为主，方药选用四妙勇安汤加减：金银花、玄参、当归、赤芍、牛膝、黄柏、苍术、茯苓、木瓜、防己、穿山甲、乌蛇等。

　　②血瘀湿重证：髂股静脉堵塞，下肢静脉回流受阻，下肢肿胀明显，皮肤毛细血管扩张，浅静脉曲张，苔白腻，舌质红绛，或有瘀斑，脉弦滑；为深静脉炎症消退后，瘀阻湿注，留于下肢所致，治疗宜活血化瘀、利湿通络为主，方药选用活血通脉饮合二妙丸加减：牛膝、苍术、茯苓、防己、赤芍、当归、川芎、全蝎、土元、穿山甲、乌蛇等。

　　③脾肾阳虚证：患肢肿胀，晨轻暮重，肢i畏寒，倦怠无力，纳少不渴，苔薄白，舌质淡，脉沉；治疗宜温肾健脾为主，方药选用温肾健脾汤加减：黄芪、党参、白术、当归、山药、牛膝、鸡血藤、丹参、干姜、木瓜、防己等。

　　热盛、发热、炎症明显，舌苔黄，应清热解毒，加蒲公英、地丁、重用金银花、黄芩、柴胡；湿重，应渗湿利水，加薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子；血瘀重，加乳香、没药、王不留行，重用川牛膝、川断；肢体肿胀重时，应破血逐瘀，加三棱、莪术、水蛭、土元等；气虚体弱者，应益气健脾，加黄芪、党参、白术等。各型各期均可加用大黄庶虫丸，有利于提高疗效。

　　⑹现代医学治疗手段：可根据病情发展，选用溶栓 (尿激酶等)、抗凝(肝素、双香豆素类)、祛聚(右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁)、手术取栓等治疗措施。整个治疗过程中，应严密监测血凝等相关指标，以观察病情、调整治疗方案。

　　⑺防治：一旦诊断明确，应寻求住院，并行中西医结合治疗，卧床休息，双下肢抬高，以促进静脉回流，避免剧烈活动，预防肺栓塞等并发症。