老王59岁时，在单位体检中发现了丙肝抗体阳性，血清丙肝病毒RNA（HCV RNA）为2.13×106拷贝/毫升，基因型为1b，同时检出患有甲减，于2008年1月开始使用赛若金联合利巴韦林治疗，其中治疗甲减时，停药数周，但12周后HCV RNA转阴，共治疗一年余，停药半年后复发，但甲减却治愈了。2010年2月在儿子劝告下再次使用派罗欣联合利巴韦林治疗，治疗一年多停药，谁知停药9个月复查，转氨酶正常，HCV RNA又反弹至8.59×105拷贝/毫升。老王疑惑了，治疗的失败难道与自己喜好饮酒有关系吗？如果再次使用干扰素抗病毒治疗是否会诱发甲减呢？能否彻底治愈丙肝？带着这些疑问，老王来到了医院。复旦大学附属华山医院感染病科尹有宽

　　    医生点评：

　　抗病毒治疗必须禁酒  慢性丙肝可以完全治愈，当HCV RNA阳性时，肝脏就会出现炎症反应，必须进行抗病毒治疗。在抗病毒治疗过程中，老王在第一个阶段使用普通干扰素治疗后停药数周，又在第二次抗病毒治疗后饮酒，导致了治疗效果差，故必须禁酒。否则，再次治疗也可能失败。此外，普通干扰素较聚乙二醇干扰素治疗复发率较高。因此，建议患者使用佩乐能联合利巴韦林治疗。

　　老王甲减与使用干扰素无关  慢性丙肝患者自身抗体发生率为32%～46%，易诱发多种免疫相关性疾病，尤以自身免疫性甲状腺疾病常见。国内有研究表明，约12％的丙型肝炎患者出现甲状腺疾病，以甲减及亚甲减多见，也可表现为甲亢及低T3综合征；但是，原来甲状腺功能正常者，注射干扰素后，也可发生甲减及亚甲减。而该患者经过抗病毒治疗后，甲减完全好了，说明与丙肝病毒有关，与使用干扰素无关。

　　     老王听了医生的解释后，明白了治疗失败的原因，表示一定禁酒，并且严格按照医生的要求来用药。按医生所说，佩乐能和利巴韦林按照体重计算使用，佩乐能1.5毫克/千克/周，每周需注射100微克；利巴韦林13~15毫克/千克/日，每天900毫克。

　　    服用后2周时到医院复查血常规，白细胞下降明显，医生配了升白药；

　　         4周后，中性粒细胞计数继续下降，继续口服升白药，并且注射了75微克重组人粒细胞刺激因子注射液（升白针）。同时每天饮用2000毫升水，以减轻不良反应。此时HCV RNA检查小于103拷贝/毫升。

　　         8周时，HCV RNA仍然小于103拷贝/毫升，老王全身乏力，四肢骨骼肌也酸痛，睡眠变差，甚至失眠。到医院检查被告知有抑郁倾向，联系了心理医生进行治疗后，服用抗抑郁药物，同时将佩乐能剂量降至每周80微克，心理好转。

　　         18周时，老王出现头昏、心慌、心悸等反应，检查血小板仅52×109/升左右，血红蛋白只有8.6克/升，考虑血红蛋白下降引起的心脏、脑供血不足，根据病情，医生将佩乐能减量至50微克，利巴韦林降至每天600毫克，并使用高灵敏度方法检查HCV RNA。由于血红蛋白下降明显，予以住院观察，皮下注射促红细胞生成素（益比奥注射剂）10000单位，每周3次，使血红蛋白上升，血红蛋白上升至9.0克/升，一周后带3支益比奥注射剂出院治疗，继续服用琥珀酸亚铁片，每天6片，并在家卧床休息。

　　18周高灵敏度方法检查的HCV RNA小于100拷贝/毫升。佩乐能和利巴韦林减量一个月后，检查的中性粒细胞绝对计数1.1×109/升左右，血小板78×109/升左右，血红蛋白9.8克/升，头昏、心慌、心悸等反应消失，佩乐能50微克/周治疗10周后，中性粒细胞绝对计数、血小板和血红蛋白均恢复到正常范围之内，后根据血常规的结果，临时调整佩乐能使用量，大多为80微克、50微克隔周交叉使用，利巴韦林每天600~700毫克，抗病毒治疗40周时，老王咨询何时停药好？

　　    医生点评：

　　丙肝的治疗必须保证剂量、保证疗程。患者按计划使用佩乐能每周100微克联合利巴韦林900毫克，4周HCV RNA检查小于103拷贝/毫升，再巩固44周，总疗程为48周，且18周高灵敏度方法检查的HCV RNA已小于100拷贝/毫升，抗病毒疗效满意。但在治疗期间，患者中性粒细胞绝对数下降，佩乐能100微克仅使用9周，后因中性粒细胞绝对计数和血小板明显下降，使用佩乐能80微克仅9周，期间少使用了180微克，50微克佩乐能使用了10周，期间少用了500微克，佩乐能80微克/50微克交叉使用了12周，以后8周按80微克和50微克交叉使用，期间少用700佩乐能微克，共少使用1380微克，1380微克除以65微克（按50微克和80微克交叉使用算）≈22针（周），应该48周疗程结束后继续50微克和80微克交叉使用佩乐能巩固22周以上，如治程中再出现中性粒细胞和血小板不达标，还应该改成每周50微克佩乐能，如血红蛋白下降，需减少利巴韦林使用量，可通过延长疗程，保证佩乐能和利巴韦林总使用量。后患者每周交叉使用佩乐能80微克和50微克，每天利巴韦林600--700毫克，自延长4周，共治疗74周，停药后半年检查一次，随访二年余，HCV RNA皆阴性，达到丙肝治愈标准。

　　目前，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林仍然是治疗丙肝的一线治疗手段，也是国内外公认的丙肝治疗措施，只要通过规范的抗病毒治疗，才可达到完全治愈的目的。然而，在治疗过程中，往往很多患者由于认识不足、治疗不规范，导致丙肝的治疗路程艰辛曲折，在此建议对能够耐受用药者，在初期应足剂量用药，即使出现不良反应，通过减少剂量、延长疗程，还是可以使丙肝完全治愈。

　　（作者周一上午华山医院高等待门诊，周二上午华山医院东院门诊、周三上午华山医院特需门诊）