严重出血是全球范围内导致孕产妇死亡的最重要原因。超过半数的孕产妇死亡发生在产后24小时之内，最常见的是失血过多。据估计，全世界每年大约有14000名妇女死于产后出血，每四分钟一例。除了死亡，产后出血还带来一些严重的并发症，包括成人呼吸窘迫综合症、凝血障碍、休克、生育力的丧失及垂体坏死（席罕氏综合症）。浙江省立同德医院妇产科陈文增

　　尽管很多危险因素都和产后出血的发生相关，但它经常会没有预兆的出现。所有的产科机构和执业地点都必须备有相应的设备器械和人员，以以正确地应对这种产科急症。为了提高产后出血的处理能力，保健组织联合鉴定委员会推荐进行临床训练。本篇指南综述了产后出血的病因、诊断和处理。

　　【背景】

　　整个妊娠期的生理变化包括，血浆容量增加40%，红细胞等实性物质增加约25%以期能够适应产时失血。目前没有一个单一的，令人满意的产后出血定义，最常用于该诊断的定义是阴道分娩后失血超过500毫升或剖宫产术后失血超过1000毫升，但是产时平均失血量也可能达到该标准。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高了估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断；但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。直到出血量多至10%的全身血容量，才会出现低血压、头昏眼花、苍白、少尿等症状。

　　产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后24小时内，晚期产后出血则发生在产后24小时至产后6-12周内。早期产后出血的发生率为4%-6%，超过80%以上的原因是子宫收缩乏力所致。其他的原因见表：“产后出血的病因”；产后出血的高危因素见表：“产后出血的高危因素”

　　　　产后出血的发病原因

　　早期

　　子宫收缩乏力

　　胎盘残留-尤其是胎盘植入

　　凝血功能异常

　　子宫内翻

　　晚期

　　胎盘部位子宫复旧不全

　　妊娠组织物残留

　　感染

　　遗传性的凝血功能障碍

　　产后出血的高危因素

　　产程延长

　　产程中需加用催产素

　　急产

　　产后出血史

　　会阴切开，尤其是正中切开者

　　先兆子痫

　　子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多）

　　手术分娩

　　亚洲或西班牙种族

　　绒毛膜羊膜炎

　　如果持续大量出血，那么就有必要在评估同时进行治疗，进行支持治疗，包括开放足够的静脉通道，进行晶体液灌注，通知血库准备必要的血制品，及时同麻醉师、护士和妇产科医生联系，采集血样进行基础血液分析。

　　在治疗产后出血时，有必要权衡保守治疗的应用和控制出血以及达到止血的需要。因此，经常需要多学科协同合作。在制定决策的过程中，如果可能，开始时应该尽量减少侵袭性操作，若不成功，为了挽救生命，则应该进行子宫切除术。产后出血的治疗遵循个体化原则，具体方案取决于出血原因，可获得的医疗资源以及患者对生育能力保留的需求等。有时因为采取其他方法处理产后出血所需的时间对于患者而言及其危险，从而需要急诊手术。目前和产后出血相关的随机临床试验很少。因此，如何选择治疗方案是基于临床判断来决定的。

　　【评估和管理思考】

　　为了预防子宫收缩乏力及其相关的出血，常规在分娩后立即注射缩宫素，可以在胎儿娩出前肩时立即注射，在美国更常见在胎盘娩出后。在产房和手术室张贴出血处理的操作流程是有帮助的。纽约市卫生局和精神卫生部在 http://home2.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf网站上提供了简单的草案。

　　【临床推荐和建议】

　　在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么？

　　因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因，因此应该排空膀胱，进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的，收缩很差的（似沼泽）子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血，排除积血和血凝块，给其他措施的实施提供了时间。

　　如果出血仍在继续，那么就要考虑除子宫收缩以外的其他原因。即使有子宫收缩的原因存在，也不除外有另外的因素起共同促进作用。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位，充分的助手援助，良好的光线，恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。

　　生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流（经常在原位放置引流管）、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现，经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。

　　应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物（产物）的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时，就可以排除残留胎盘。尽管超声下残留胎盘图像的表现不一，但是一旦发现有实性回声存在就可确定。在宫腔操作进行之前，应该用超声对残留胎盘进行检查。胎盘的自然娩出、子宫结构完整和既往无子宫手术的病史（提示有发生胎盘异常的高风险）使胎盘残留的可能性更加减小。刮宫可以明确是否有副胎盘小叶或另外的胎盘组织存在。当确定有胎盘残留时，采用一个大而钝的刮匙或卵圆钳在超声的介导下用来去除残留组织会更加容易，同时能够避免子宫穿孔。

　　凝血功能异常是较少见的产后出血的因素之一。凝血异常是综合患者本人、家族史或临床情况为基础来进行考虑的。溶血、肝酶升高、血小板计数减少综合征（HELLP）、胎盘早剥、胎儿宫内死亡时间过长、羊水栓塞都与凝血异常有关。这些原因导致的明显出血可能消耗凝血因子。观察近期丢失血液的凝血状态可以提供重要的信息。当怀疑有凝血功能异常时，就应该进行恰当的血液生化指标的检查，同时有指征进行血液制品的输入。在某些情况下，凝血异常是由于持续出血所引起。因此，应该在进行手术的同时输入血液制品。

　　当怀疑有大量出血的时候，根据临床需要应该进行一些基础的血液指标检测并且每隔一段时间重复。临床医生必须牢记有时试验室结果可能会误导治疗。而且，在检查结果没有回复前，我们就应该对出血进行处理。基本的检查包括血小板在内的全血细胞计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间、纤维蛋白原时间等。应该通知血库必要时要输血。

　　纤维蛋白原检测的一个简单的方法是通过对凝血试验的观察。将5毫升血液放入一个干净的，红头试管内并定期观察。正常情况下，血液应该在8-10分钟内凝结并且保持该状态。如果血液中纤维蛋白原浓度低于150mg/dl,试管内的血液不会凝结，或者即使凝结，在30-60分钟内，也会部分或完全溶解。

　　【大量产后出血的正确医疗处理方法】

　　如果持续的子宫出血是由于宫缩乏力引起则需要宫缩剂作为一线治疗。一些医生更喜欢直接将马来酸甲基麦角新碱或15-甲基前列腺素F2a注入患者子宫体内。重组人Ⅶa是一个新的有效的药物，通过作用于外来凝血途径来控制严重的、危及生命的出血，静脉给药剂量有个体差异，一般在50-100mcg/kg每2小时一次，直至血止。一般止血起效时间波动在注射后10-40分钟。目前关注点集中在注射Ⅶa之后的血栓的发生。同其他制剂相比，Ⅶa的价格偏贵。专家的临床经验对确定Ⅶa在治疗产后出血的作用起决定因素。

　　表一 产后出血的药物治疗

　　【何时建议进行宫腔填塞？】

　　阴道分娩后，当宫缩剂不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时，作为一个暂时的措施，这些方法极为有效。如果效果不明显，就应该迅速进行剖腹探查的准备。纱布填塞采用海绵棒(sponge stick)将纱布层层仔细从子宫角的一侧到另一侧，来回叠放，其末端通过宫颈内口放置入阴道。如果采用FoLey尿管、Sengstaken-blackmore       管、近期有采用SOS Bakri填塞球囊（针对继发于子宫收缩乏力引起的产后出血所特制的宫腔内的填塞物）就使操作更加容易。

　　【何时应用手术控制子宫出血？】

　　当子宫收缩剂伴或不伴填塞措施后仍无法控制阴道生产的出血后，则有指征进行剖腹探查术。腹部正中纵切口常常被认为更加利于探查术。一些手术技术常被采用来控制出血。。髂内动脉结扎的目的是通过结扎髂内动脉减少流向子宫血流的脉压，但是由于执业者对此项技术并不熟练，而且这项技术也不像以往认为的那样有效，所以近年髂内动脉结扎的使用较过去明显减少。双侧子宫动脉结扎（O LEARY 缝法）的目的与之相似，但是它能更加容易和迅速的进行。为了进一步减少流向子宫的血流，可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。

　　B-Lynch缝合是为了控制子宫收缩乏力引起的子宫出血的一个新的手术技术。这种缝合给予宫体压力从而压迫减少出血。一项关于B-Lynch缝合的研究报道超过1000例缝合中只有7例出现失败。该项技术还是比较新的操作，临床医生对它的经验有限。

　　补丁缝合法止血技术（hemostatic multiple square）是一种新的控制因子宫收缩乏力、前置胎盘及胎盘植入引起的产后出血的操作。它通过将子宫前后壁缝合在一起而减小了宫腔内的容积。有研究表明，对23名进行其他保守治疗失败的患者进行该项手术，2月后进行超声检查，均证实可见正常的宫腔线和宫腔容积。

　　【对于怀疑有胎盘植入的患者的临床思考】

　　胎盘植入会导致大量出血。实际上，植入和子宫收缩乏力是产后子宫切除的最常见的两个原因。胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、Ashman综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲年龄超过35岁。

　　剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是是胎盘植入最重要的两个高危因素。一项多中心研究调查了超过30000名没有试产而进行剖宫产妇女，在妇女经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%。对于此次妊娠发生前置胎盘的患者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%。

　　前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高而需要子宫切除术的可能性更大。既往被引用的一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有0.7%的患者需要进行子宫切除术的风险，随着剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖宫产风险高达9%。

　　对于有前置胎盘表现或者有剖宫产史的孕妇，产科保健工作者必须高度警惕胎盘植入可能并给予恰当的警告。超声检查在产前阶段是有帮助的。多普勒技术对怀疑植入的患者是另外的一项辅助检查手段。尽管影像学技术在不断进步，但是没有任何技术能够保证绝对无误的提供给临床医生胎盘植入的诊断。

　　如果在产前确定了诊断或者高度怀疑有胎盘植入，那么就该进行一系列的措施；

　　●患者应该被告知有子宫切除或输血的可能；

　　●应该备有血液制品或者凝血因子

　　●如果有条件，应该使用血液回收技术

　　●应该考虑恰当的分娩时间和地点以便能提供足够的手术人员和技术；

　　●应该进行术前麻醉的评估

　　异常胎盘的附着程度（范围和深度）将决定治疗方式-刮宫、楔形切除、药物治疗或子宫切除术。比较小范围内的植入可以考虑保守治疗，但是经腹子宫切除是往往是最终的和最有效的治疗方案。

　　【在哪种情况下子宫动脉栓塞术是有指征的?】

　　如果患者生命体征平稳，但有持续不断的出血，尤其是在出血速率并不是很大的情况下，可能适合子宫动脉栓塞。通过对出血的脉管进行确认并允许用吸收性明胶海绵、线圈和胶水填堵。球囊堵塞也是常用的一种技术。栓塞能够用在子宫切除术后的持续出血，也可以作为为了保留生育功能的子宫切除术的替代选择。

　　【推荐何时进行输血？自体输血或者定向计划捐赠？】

　　当出血量大而且持续尤其生命体征出现波动时，则需要血制品的输入，尤其是生命体征出现了不稳定时。产后输血率波动在0.4%-1.6%。临床判断是很重要的决定因素，由于临床出血量的估计往往是不准确的，按照血红蛋白浓度和红细胞压积所作的决定并不能真实反映当前的血液状态，除非失血超过15%症状和体征才会出现。输入血制品的目的是为了补充凝血因子和红细胞以提高携氧能力，而不是为了补充血浆容量。为避免稀释凝血功能，同时有必要进行凝血因子和血小板的补充。(Table 4列出了血液成分、输血的指征和对血液学的影响)

　　在妊娠期间自体输血被认为是安全的。然而，它需要对可能输血的预测。自体输血一般用于患者具有很罕见的抗体很难找到相匹配的血液提供者而又有可能高度出血的情况下。定向血液捐赠似乎比未知捐赠者的安全性更高。血液回收技术已经被成功的应用在进行剖宫产的患者。在一个多中心研究中，139名采用此技术的患者与对照组相比无不良反应出现。

　　【子宫破裂引起的出血如何进行处理？】

　　子宫破裂可能发生在前次剖宫产的部位、其他由于宫腔内操作或损伤的手术操作部位、或生殖道畸形（小的子宫角）患者，或者也可能自发破裂。异常宫缩，手术分娩和胎盘植入能够导致破裂。手术修补是必要的，如果可能，可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度，患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外，尚应该考虑到临近组织，如阔韧带，宫旁血管，输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫，但是在危及生命的情况下，子宫切除仍是必须的。

　　【子宫内翻的处理】

　　子宫内翻，子宫体部穿过子宫颈下降，与显著的出血相关。双合诊时在宫颈下方或接近宫颈处，会发现有一实性固体，同时腹部触诊发现宫体缺如。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前，不应该去分离或剥离胎盘，这会增加出血。复位子宫包括将手掌托起基底（现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处），就像拿网球样，通过指尖对周围的向上施加压力。为了恢复正常解剖，必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫。

　　通常情况下，伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下，需要进行剖腹手术。常见的用于还纳子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock 或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环，允许手法复位内翻子宫，随后进行缝合。

　　【晚期产后出血的治疗方案】

　　大约1%的妊娠发生晚期产后出血，发病机理常常不明确。应该考虑到产后出血是大多数von willebrand病患者的最早出现的征兆。据报道，该病的发生率在月经量过多的成人妇女中为10-20%。因此，在有月经量过多史的妊娠妇女中应该进行血液学试验。因为在血液学异常的患者中，发生晚期产后出血的风险很高。

　　子宫收缩乏力伴或不伴感染（可能继发于妊娠产物残留）会导致晚期出血。出血的程度往往较早期产后出血轻。超声检查能够帮助确定宫腔内组织或胎盘部位的复旧不全。治疗包括宫缩剂、抗生素和刮宫。常常刮宫获得的组织量很少，但是能迅速的减少出血。在进行这项操作时，必须仔细小心以防子宫穿孔。刮宫时最好有超声监护。在开始进行任何操作前，应该告知患者有子宫切除的可能。

　　【一旦患者病情稳定，哪种才是治疗产后大出血的最佳措施？】

　　不管是何种原因引起的产后出血，红细胞输入是相当重要的。产前每天补充维生素和矿物质胶囊（包括大约60毫克元素铁和一毫克叶酸），两粒铁制剂（硫酸亚铁，300毫克，每粒产大约60毫克元素铁）将会最大限度的促进红细胞产生和储备。红细胞生成素能够在一定程度上加速产后贫血患者红细胞生成，但未被FDA批准使用于产后贫血，且其价格昂贵。产后出血的患者再次妊娠发生出血的几率为10%。

　　【推荐和结论小结】

　　以下的建议或结论基于共识和专家的意见：(Lever C)

　　由于子宫收缩乏力引起的产后出血，宫缩剂应该作为一线治疗措施；

　　尽管患者的治疗方案差异很大，具体措施取决于发病的原因和可供提供的治疗方案，因此需要多学科共同协作。

　　阴道生产后，若宫缩剂治疗失败后，就应该将剖腹探查术作为下一步治疗。

　　在已知与胎盘植入有关的情况下，产科保健工作者必须提高临床警惕性并给予患者恰当的警告。

　　参考文献：