最近，乳腺癌患者小王在某三甲医院被确诊为急性白血病，这个消息让我们病区的医护人员既诧异又难过！

说起小王，我们病区的医护人员都知道，七年前准备做新娘的29岁的她，确诊为乳腺癌（三阴乳腺癌）！这种年龄患了这种疾病让人既辛酸又同情。但让人庆幸的是，她是术后二期，做了半年左右的放化疗后一直到现在都挺好，后来也如愿做了新娘，爱人也非常的爱她，坚持不让小王怀孕生孩子。在康复的这几年里，也按时过来复查，每次过来复查也都正常，只是上个月来复查的时候，说自己牙龈经常出血，已经好几个月了，而且经常乏力，血常规发现贫血、血小板减少、白细胞增多，医生建议她到血液科就诊，后经过外院骨髓活检检查确诊为急性白血病。面对小王这样的不幸遭遇，医生是怎么看待这种先患了一种肿瘤，经过几年后又得了另一种肿瘤（又叫做第二原发肿瘤）这种现象的呢？  江苏省肿瘤医院肿瘤内科郭仁宏

我们现在大家都知道，癌症的治疗是一种综合治疗，像小王这样的乳腺癌，可以用得上的有效治疗有很多，如手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等，但因为小王是三阴乳腺癌，所以后两种治疗就不太不适合。应该说，放化疗为癌症的治疗立下了汗马功劳，尽管放化疗有它的一些消化道反应和骨髓抑制等副作用，但仍然是劳苦功高，使用得当，给病人带来的益处远远大于它的副反应。有关放化疗的副作用（副反应）或者叫做并发症，除了上面讲的消化道反应（如恶心、呕吐及便秘等）和骨髓抑制（白细胞下降、血小板减低及贫血等）以外，还有心肝肾功能受损、神经系统损伤、脱发、手足综合症等。上述这些副作用有一个共同的特点，大多是一过性的，或者说是急性的，过一段时间也大多消失或明显减轻，即使是遗留了少数并发症也对患者的生活质量，尤其是对患者的生存期无太大的影响。但是，极少数放化疗后的远期并发症，如第二原发肿瘤（癌症），却鲜为人知！

第二原发癌症是放化疗相关远期副作用中最严重的并发症。自上个世纪70年代以来，已有很多研究评价了放化疗与第二原发肿瘤的相关性。有研究认为，儿童肿瘤患者放化疗后发生第二种癌症的危险性是普通人群的近6倍。放化疗后引起的癌症当中，白血病报道最多，而第二种实体肿瘤更多的与患者是否放疗有关。

化疗药物当中，烷化剂、鬼臼毒素、蒽环类和铂类药物被认为具有致癌性，并随其累积剂量增加而危险性增加。可能引起白血病的烷化剂包括氮芥、环磷酰胺、司莫司汀、马利兰等，研究认为，这类药物引起的白血病是在化疗后1～2年开始增加，5～10年达到高峰，10年后危险性慢慢开始下降。有研究认为，临床常用药物环磷酰胺发生白血病的风险相对于其它烷化剂较小（但膀胱癌的患病风险升高）。铂类药物是我们临床广泛用于多种肿瘤治疗的常用药物之一，研究发现，含铂的联合化疗方案化可显著增加白血病的风险，这可能是因为它的作用机制与烷化剂非常的相似有关。有专家研究分析了4000多例使用含铂联合化疗方案的卵巢癌且生存10年患者的第二肿瘤的发生情况，结果发现，其中白血病的风险比普通人群提高了4倍多。小细胞肺癌常用方案中的依托泊苷（VP16）和替尼泊苷（VM26）化疗后，白血病的风险也明显增加。自上个世纪末以来，大剂量化疗加自体外周血干细胞移植（ASCT）成为了血液肿瘤和一些化疗敏感实体肿瘤的治疗方法之一。这种治疗手段也使患者日后的白血病（主要是急性粒细胞白血病和骨髓增生异常综合症）的风险明显增加。

其实在动物实验中，科学家们已经发现，临床常用的许多化疗药物都有致突变和致癌作用，这也佐证了上述的临床研究结果。

有关放疗（放射）致癌，大家可能更多的从一些新闻事件的报道中了解一二，（如“原子弹爆炸后幸存者的白血病的发病率明显增高”）。其实，早在伦琴发现X线后不久，人们就发现放射线可能致癌。现有的研究认为，放疗是否引起白血病，可能与骨髓接受的照射剂量有关。出乎大家意料的是，骨髓接受低剂量的照射剂量似乎更易导致白血病，而照射剂量在4Gy（照射单位：格瑞）以上时，发生白血病的危险性减少。除了白血病以外，放疗还与第二种实体肿瘤明显相关，研究认为，儿童患者放射剂量在20～29Gy时，五年后导致甲状腺癌的风险最高，一旦大于30Gy时，其风险呈下降趋势。但对导致的第二种实体肿瘤却与放射剂量呈正向关系。恶性淋巴瘤患者如接受的剂量大于40Gy的照射，其发生乳腺癌的危险性是低于40Gy的8倍。

放疗导致的第二种原发肿瘤中，白血病的发病高峰在放疗后5～9年，而实体肿瘤的发生，往往至少在放疗后5～10年以后，其中乳腺癌的危险性似乎要到放疗后的15年以上才有增加。

其实在临床上，除了放化疗，其它一些抗肿瘤药物也可能导致第二种原发肿瘤的升高：如乳腺癌常用的内分泌药物他莫昔芬，可能导致女性子宫内膜癌的风险增加等

现在我们再回到小王的不幸遭遇上，小王当初用了化疗药物环磷酰胺（烷化剂）和阿霉素（蒽环类），再加上局部放疗。从科学的角度上讲，白血病的风险是比普通人要高许多。

当然需要说明的是，第二种原发肿瘤的发生并不都与放化疗有关，患者的生活方式、遗传因素及免疫功能低下等因素也都是第二种原发肿瘤的发生原因之一。

那么，我们应该如何避免或者早期发现小王的这种第二种原发肿瘤的发生呢？

首先是癌症患者的放化疗必须规范。这涉及两个方面因素，一是医生必须严格遵循放化疗的适应症，避免过度放化疗；二是患者或家属不要强求医生做放化疗，可做可不做的坚决不做。

其次是做了放化疗后，除了要重视急性毒性以外，还要在以后的慢长的康复过程中，密切观察放化疗后是否有第二种原发肿瘤的可能性，如注意血常规的变化，注意一些异常的或不适的症状等。当然，特别要提醒的是，第一原发肿瘤的复发和转移是我们治疗后监控的重中之重，尤其是治疗后前3～5年。

再次树立信心，尽量防患于未然。癌症康复是一个长期的过程，需要我们从心理状态、生活方式上，身体异常情况等方面给予充分重视，只有这样我们才能在癌症面前立于不败之地。