儿童鼓膜置管的相关问题

    发布时间:2015-12-15   来源:海阔健康网   

  分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是以中耳鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病,是儿童常见的疾病之一。约80%的儿童8岁以前患过一次OME,多数在6月~4岁,

  约55%的患者有轻度波动性听力损失[1]。分泌性中耳炎主要的治疗手段是鼓膜置管,美国每年约有220万患儿诊断为OME,每年因分泌性中耳炎手术100万例以上,医疗费用达40亿美元[2]。本文就儿童鼓膜置管的相关问题作一讨论。上海新华医院耳鼻喉头颈外科汪照炎

  1. 鼓膜置管的适应症

  分泌性中耳炎的诊断方法目前公认的是耳镜结合声导抗检查,耳镜下发现鼓膜内陷、琥珀色或气液平即可诊断,若体征不典型,则需行声阻抗检查,结果为“B”型,结合耳镜结果也可确诊,鼓膜穿刺虽也可确诊,但在儿童中应避免这种创伤性操作[3]。分泌性中耳炎诊断并不困难,但应避免漏诊。分泌性中耳炎诊断后困难的是确定病程,而病程长短对治疗方案选择具有指导意义。

  1.1 慢性分泌性中耳炎。相对无症状,对于保守治疗效果不佳的分泌性中耳炎应行鼓膜置管。或双侧发生时病程长于3月,单侧发生时病程长于6月时应置管[4]。如果出现以下情况需要早期置管:1)明显的听力下降(25dB以上);2)言语语言发育迟缓;3)鼓膜出现明显的内陷;4)平衡障碍或眩晕;5)持续耳鸣[5]。

  1.2  反复发作的急性中耳炎,过去一年内发作四次以上,尤其是预防性使用抗生素无效时。

  1.3  反复发作的分泌性中耳炎,每次发作时程均够不上慢性标准,但发作时程总和能够上慢性标准。

  1.4  出现或怀疑出现化脓性中耳炎,鼓膜穿刺或切开时出现持续性耳漏。

  1.5  咽鼓管功能不良。1)即使没有鼓室积液,但持续存在药物治疗不佳的咽鼓管功能不良的临床表现。2)存在耳鸣、听力下降、平衡障碍或眩晕。3)需要接受高压氧治疗。

  1.6  中耳硬化,伴或不伴内陷袋,药物治疗效果不佳。

  1.7  鼓室成形术后咽鼓管功能不佳。

  2. 麻醉方式

  幼儿通常选择全麻,较大的能合作的儿童可选择局麻。

  3. 手术操作

  鼓膜切开,前上象限或前下象限(如图1,图2),切口大小适中。如果合并化脓性中耳炎,要在鼓膜下部作第二切口以促使液体流出。吸除中耳液体,粘脓性液体需要作培养,粘液过多需要作第二切口并冲洗以利液体排出。用鳄嘴钳将通气管置入。当儿童外耳道狭窄,可将通气管自耳窥镜内置入(如图3)。术后使用抗生素滴耳液[6]。

  4. 鼓膜通气管的类型

  鼓膜通气管根据放置时间分为两类:暂时性(钮扣型)和永久性(T型)鼓膜通气管。纽扣型鼓膜通气管多在鼓室功能恢复后可自行排出,是儿童分泌性中耳炎通常选用的鼓膜通气管。常见的纽扣管包括Armstrong grommet(如图4)和Paparella venttube型(如图5)。T型管放置时间通常大于18月,多不能自行排出,用于成人鼓膜置管或短期内鼓室功能不能恢复者[7]。常见的T型管包括Goode T-grommet(如图6)和Goode T-tube型(如图7,图8)。

  5. 术后处理

  通常鼓膜置管后不需特殊处理,不必禁忌游泳或洗澡,但不能潜水。氧氟沙星类滴耳液及口服敏感抗生素通常能有效控制耳漏。出现以下情况应复诊:1)置管后每4-6月复查一次;2)置管取出后6-12月时应复查一次;3)反复或持续耳漏;4)通气管堵塞;5)取管后出现穿孔不愈。以下情况应行听力学检查:1)耳道检查找不到通气管;2)血性耳漏;3)抗生素不能控制的耳漏;4)自觉听力下降;5)持续耳痛;6)发现肉芽组织;7)置管时间超过2年[8]。

  6.  术后并发症和后遗症

  耳漏是最常见并发症。通常抗生素口服及滴耳液可以有效地控制耳漏[9]。通气管过早排出(6月内),应重新置入,为防复发至少置管1年以上。急性中耳炎会导致术后短期内通气管排出。置管术中发现中耳炎症应局部使用或口服抗生素。通气管掉入鼓室是少见的并发症。术中掉入应冲洗并吸出通气管。术后随访时发现,应冲洗并吸出通气管,重新置入。术后随访发现鼓膜已愈合而患者无不适感,应告知家属通气管是生物相容的,不会产生并发症。取管后遗留鼓膜穿孔的发生率根据通气管类型和置管时间不同。钮扣型置管术后遗留穿孔率0.5-1%,T型管置管术后遗留穿孔率40%。长期置管后取管时可以同时行鼓膜修补。自行脱管后发现遗留穿孔也应行鼓膜修补或鼓室成形。鼓膜硬化、内陷袋形成或继发胆脂瘤是罕见的远期并发症,应根据情况作相应的处理。

  7.  永久性鼓膜置管

  T型管应用于预计通气管需放置18月以上的病例中,术后遗留慢性穿孔的发生率很高,婴幼儿慎重。其适应症是迁延性的中耳炎或鼓室硬化,长期咽鼓管功能不良等。

  8.  取管

  取管可在无麻下操作,儿童通常要全麻,取管后要刮出穿孔边缘上皮,鼓膜修补可以提高穿孔愈合率。

  儿童鼓膜置管是常见的手术操作,简单有效。但应注意选择病例和通气管类型,以减少并发症的发生。

  

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