自上世纪80-90年代，在耳鼻咽喉科医生与神经外科医生不断探索下，颅底外科取得了一系列的突破，发明了多种开放的手术入路，该区域不再是手术的禁区，部分非常深在的病变得到积极的处理，病人得到救治。简言之，这些手术的共同特点是通过面部结构的拆装，骨质结构的切除以及软组织的剥离来暴露病变。这些技术是革命性的，因为这使得过去许多不可手术的肿瘤得以切除。开放式颅底手术在90年代前期风靡世界，技术不断成熟。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

　　上世纪90年代后期，医学界认识到这些手术的生物学代价（副损伤）太大，常常造成病人颅面外形及功能的严重损毁。打个恰当的比方，手术就像我们从球体的外面到达其核心一样由外而内进行。多层组织要切开、游离，切除之后要重建，这就造成病人在面部运动、美容、视觉、咬颌功能等方面不可挽回的创伤。

　　在颅底外科医生已意识到这种开放式颅底手术的巨大创伤性而努力改进之时，耳鼻咽喉科医生在内镜鼻窦外科上取得的令人瞩目的成绩给颅底外科学者积极的启发。当时随着内镜技术的进步，大部分常规鼻科手术已能够在内镜下通过天然鼻孔完成，随着技艺的不断成熟，经验的积累，顺理成章逐渐开展了内镜经鼻颅底手术。这一进展是同内镜外科的整体发展同步的，例如宫腔镜、腹腔镜、胸腔镜、关节镜等。

　　开放式颅底外科手术常规是在显微镜下完成的。显微镜提供的是广基（粗大）的初始光束（如单反相机的镜头大小），“光锥体”的焦点聚集在靶器官上。与之不同的是，内镜提供的是很窄的初始光（镜头直径4毫米），发出后分散投向四周呈“手电筒”样。因此可以想象在应用显微镜完成的手术中要求手术路径要有很宽敞的组织暴露，才能够使显微镜的焦点视野落在靶器官上；与之相反，内镜手术只需要很狭窄的通道，足够插入内镜即可（如鼻孔），将分散投射的光线照射到要手术的颅底区域。天然鼻道为内镜提供了绝佳的手术通路。因此鼻腔被称作“上帝设计的直通颅底的天然通道”。

　　在鼻内镜下，我们利用天然的鼻腔鼻窦，镜头（光源）直达病变，完全有别于开放手术的由外向内，层层切开，此时操作演变为一种由内而外的手术过程。原本为了将显微镜的光锥投射到颅底病变区域所要必须完成的面、颅部的切口，组织的剥离，骨质的切开以及面颅的拆装等在此都不需要，我们直接用内镜通过鼻孔将光线投射到颅底进行手术，大幅减轻了手术对病人的创伤，缩短了住院时间。举个例子说明，对于鼻根颅底之间常见的嗅神经母细胞瘤，原来采取开放入路的标准手术叫做颅面联合切口的前颅底切除术，它需要在头皮行由耳到耳的大弧形切口，剥离软组织，暴露、切除额头颅骨，抬起脑组织；另外再联合面部切口，暴露鼻腔后切除肿瘤。进行复杂的颅底重建后，缝合切口。术后病人至少在病床上休养半个月，而且面部及头皮上遗留长而丑陋的疤痕。相反内镜下直接通过天然鼻腔即可到达鼻顶前颅底处，直接切除肿瘤并进行颅底重建。术后病人休息两天就可下床活动，而且面部无疤痕。

　　鼻内镜颅底外科技术特别适合于中线颅底，也就是头颅中央区域病变的手术，而之前这里是手术的禁区。该区域的病变包括鼻窦的炎症、颅底的感染、鼻窦的肿瘤、颅神经起源肿瘤、垂体瘤、复发鼻咽癌、视神经的挫伤等很多棘手、很令人绝望的病症，但通过经鼻内镜颅底外科技术，可以得到满意的、微创的处理。当然，这需要医生有系统的训练和高超的技术。 

　　张维天（上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科主任医师、留美博士后）