胰腺的解剖与发病的关系？

　　胰腺是人体第二大消化腺体，是消化作用最强的器官。它所分泌的胰液是人体最重要的消化液。在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有不活动即无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁粘膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。上海市第六人民医院普外科狄建忠

　　胰腺炎的病因？

　　胰腺炎分急性胰腺炎（AP）和慢性胰腺炎（CP），其发病因素多而复杂，现归纳如下。

　　胆道疾病胆道疾病是胰腺炎最常见病因，包括胆石症、胆道感染及蛔虫等。近年来日益重视对胆总管小结石病（CBDM）的研究，认为其可直接刺激Oddi括约肌，引起局部充血、水肿、痉挛、功能紊乱甚至逆向收缩，逆行胰胆管造影（ERCP）结合胆汁分析可早期确诊。上述病因致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛或松弛，造成胆汁逆流入胰管，或十二指肠液返流入胰管，或使细菌、毒素、游离胆酸等扩散到胰腺，激活胰酶而致病。

　　暴饮暴食：暴饮暴食致使在短时间内有大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，使Oddi括约肌痉挛，且同时分泌大量胰液，使胰管内压短时间内迅速升高而诱发AP。

　　大量饮酒：乙醇使胰腺分泌增加，且大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加。据报道，每周摄入酒精>420g，发生AP的风险明显增加。

　　内分泌及代谢障碍：高脂血症使血液黏稠度增加，血清脂质栓塞胰腺血管致胰腺微循环障碍及甘油三脂水解后生成的游离脂肪酸，造成局部微栓塞及毛细血管内皮和胰腺细胞损伤，且甘油三脂与胰腺炎发病关系较胆固醇更密切，并有反复发作倾向。高钙血症如甲状旁腺机能亢进、维生素D过多、多发性骨髓瘤等，Ca2+在碱性胰液中易形成结石，使胰管钙化，且刺激胰腺分泌，激活胰酶。妊娠、尿毒症、糖尿病昏迷也为少见病因，亦有低血糖酮症并发AP的报道。

　　胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等可引起胰管阻塞，导致胰腺炎；胰腺分裂症时大部分胰液通过相对较细的副乳头引流引起梗阻而排出不畅，也可能与AP有关。

　　手术与创伤：腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占5%-10%，其发生可能为：（1）外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管，引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。（2）外伤或手术中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。（3）手术后胰液内胰酶抑制因子减少。（4）ERCP检查时注射造影剂压力过高，可引起胰腺损伤，出现暂时性高淀粉酶血症，或出现急性胰腺炎。（5）器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。腹部钝挫伤，体外震波碎石术后也易诱发AP。

　　Oddi括约肌功能紊乱（SOD）：真正病因不完全清楚，但大多数仍为胆道疾病所致，诊断主要依据ERCP和Oddi括约肌流体压力测定（SOM）。据报道，所研究90例难以解释病因的胰腺炎患者中SOD占31%。

　　感染如急性流行性腮腺炎、病毒性肝炎、柯萨奇病毒、传染性单核细胞增多症、Echo病毒、肺炎衣原体感染等，并有结核杆菌引起胰腺炎的报道。病毒或细菌及其毒素经血液循环或淋巴管进入胰腺组织而诱发AP。这些患者病情多较轻，且往往随感染的控制而自行消失。

　　药物和毒物已知有许多药如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、四环素、磺胺类、华发令、拉米夫定、硫唑嘌呤、斯伐他汀等均可诱发AP；锌是人体必需元素之一，注射后体内以胰腺含量最高，金属硫蛋白结合锌能减少镉、铜、汞的毒性，但大剂量可诱发AP。

　　胰腺肿瘤：肿瘤可压迫导致梗塞、缺血，或直接浸润而激活胰酶诱发AP。据报道，胰腺癌与吸烟、饮酒、糖尿病等密切相关。

　　十二指肠病变：十二指肠乳头旁憩室、乳头部的良恶性病变、十二指肠球后穿透性溃疡等造成乳头狭窄，使胰液引流不畅而诱发本病，其中乳头旁憩室误诊率较高，须经ERCP确诊。

　　缺血：如房颤患者发生AP时，常伴有短暂性脑缺血、脾梗死、下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等，这些患者在临床上易被漏诊或误诊，延误治疗时机，尤应注意。

　　其他：其他如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素等均可诱发本病；自身免疫性疾病、遗传因素、肾或心脏移植术后、输入袢综合征等。另外虽然胰腺炎病因很多，但仍有约8%~25%的患者病因不明，有报道甚至为28.9%。

　　胰腺炎的定义与分类？

　　胰腺炎是指胰腺组织所发生的炎性病变。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高，血肌酐、胆红素、血糖升高，B超、CT提示胰腺肿胀、渗出和或坏死。临床可分为单纯水肿型胰腺炎及出血坏死型胰腺炎2种类型，近年对病情特别凶险的一类胰腺炎称为爆发性胰腺炎，胰腺炎的分型不是根据淀粉酶的高低来区分的，换句话就是淀粉酶的高低不能代表胰腺炎的轻重，胰腺炎的分类是根据肌酐、胆红素、血糖升高，B超、CT等综合判断的。胰腺炎中大部分（约占70％多）为单纯水肿型胰腺炎，经过治疗都能治愈，少部分为出血坏死型胰腺炎，其中的极少一些为爆发性胰腺炎，虽然随着SAP发病机制研究的深入和临床救治技术水平的提高，其疗效亦有明显改善，但总体死亡率仍在10％以上，而爆发性胰腺炎的死亡率仍超过50％。

　　胆囊炎、胆结石病人为什么好发胰腺炎？

　　胆结石、胆囊炎等胆道疾病也是造成胰腺炎的主要原因。胆结石尤其是多发性的小胆结石，很容易在胆囊强烈收缩时从胆囊脱落入胆管，卡在“共同通道”处，造成急性胰腺炎。临床病例显示，有30%的急性胰腺炎病人是由于胆结石、胆囊炎引起急性胰腺炎。

　　胆囊与胰腺在胚胎发生上同源，在解剖关系上自然十分密切。发育成熟后两者管道虽然“分了家”――分别引流胆汁与胰液，但80％的正常人这两条管道末端汇成一条道（共同通道），开口于十二指头部。在正常情况下，胰管和胆管虽然都经过一条通道流入十工指肠，但由于胰管内的压力高于胆管内的压力，胆汁不会反流入胰管内。只有当奥狄氏括约肌痉挛或胆管内压力升高，如结石，肿瘤阻塞，胆汁才会反流入胰管并进入胰腺组织，此时，胆汁内所含的卵磷脂被胰液内所含的卵磷脂酶A分解为溶血卵磷脂，可对胰腺产生毒害作用。或者胆道感染时，细菌可释放出激酶将胰酶激活，同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶，此酶消化活性强，渗透入胰腺组织引起自身消化，亦可引起胰腺炎。这种类型的胰腺炎临床成为胆源性胰腺炎。

　　高脂血症与胰腺炎?

　　高脂血症可促发或引发胰腺炎。高脂血症并发胰腺炎的机理尚不十分清楚。可能为：

　　1、血液粘稠度增加，导致胰循环障碍，胰缺氧；

　　2、胰血管被凝聚的脂肪栓塞，胰缺血坏死；

　　3、胰腺被脂肪浸润；

　　4、甘油三酯被脂肪酶分解，形成有毒性的游离脂肪酸，破坏小血管壁和促进微血栓的形成等有关。

　　目前认为，血中甘油三酯达到11.25-22.58mmol/L，即易引发急性胰腺炎。引起高脂血症的因素很多，除遗传与饮食外，酒精、妊娠、口服避孕药，长期应用雌激素和维生素A等均可引起，应予注意。

　　急性胰腺炎的治疗现状?

　　由于各医院治疗水平的差异及对治疗方案认识的不同，重症急性胰腺炎在不同治疗单位的救治成功率存在很大的差异。重症急性胰腺炎“个体化治疗方案”，其认识深化、内涵扩大是有特定内容的，绝对不是任意治疗的代名词。重症急性胰腺炎临床是一不断变化的动态的病理过程，不同时机的治疗方案千差万别，而且具体病程中的方案实施细则临床还不能统一，给临床治疗增加了难度。

　　急性胰腺炎的具体治疗？

　　SAP病人主要治疗措施：（1）抗休克、扩容，给予充足的氧供，纠正内环境紊乱；(2)抑制胰腺外分泌功能，包括禁食、胃肠减压、制酸药物、生长抑素的应用；（3）联合应用广谱抗生素；（4）改善胰腺微循环；（5）促进肠道功能恢复（六磨饮：大黄、槟榔、枳实、芒硝、木香、沉香各9克，各味药可有增减）；（6）及时去除病因，对有胆道梗阻因素者行ERCP治疗，包括Oddi括约肌切开和鼻胆管引流，或急诊开腹手术，行胆囊切除加胆总管探察引流术，或胆囊造瘘术；（7）手术干预，腹腔镜下引流或盆式开放引流术。

　　手术在急性胰腺炎中治疗地位？

　　手术和非手术治疗均是重症急性胰腺炎治疗方案的重要内容，不能简单将重症急性胰腺炎区分为手术组和非手术组，手术应该是整体治疗方案中可供选择的一个重要措施。正确把握SAP的外科干预时机和指征，合理选择外科干预方式，对于SAP预后至关重要。

　　胰腺炎为什么多是“吃”出来的？

　　引起急性胰腺炎的常见原因有饮食不当，暴饮暴食，特别是进食油腻食物、饮酒。胰管结石、肿瘤、胆道疾病等也易引起急性胰腺炎。；有些年轻人自恃身体健康不加注意，吃饭时猛吃海喝，在短时间内一次性吃大量高蛋白质及高脂肪类食物，刺激胰腺急速分泌大量的胰液，如果胰液泛滥，倒流入胰腺组织内。若再加上酒的刺激，就加重了胰液泛滥的情况，造成急性胰腺炎。

　　胰腺炎的预防？

　　胰腺炎重在预防。胰腺炎也是可以预防的。无论是初次的急性发作，还是慢性胰腺炎的急性发作，均应该可以预防。预防的主要环节就在于注意饮食。尤其在节假日和各种欢庆场合更要注意。

　　一、严禁酒，吃低脂：饮酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴饮暴食引起坏死性胰腺炎而丧命者。

　　二、富营养，食勿饱：慢性胰腺炎易脂泻（稍吃油荤即腹泻），加之长期难以根治，故患者易出现营养不良，应吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃，但每顿不能过饱，吃七、八分饱即可。（若合并有糖尿病者，则应适当控制碳水化合物的摄入）。饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸收。盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿，故以淡食为好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果。易产气使腹胀的食物不宜吃如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。