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　　                                 军事医学科学院附属307医院肿瘤中心  徐建明北京307医院肿瘤科徐建明

　　结直肠癌的多学科综合治疗已经得到广泛的认同。但是，肿瘤临床逐步认识到，参与制定治疗方案的各学科成员是否具备足够的专业水平，团队成员的专业素质是否均衡匹配，是决定团队决策的方案水平的重要因素。同时，监测执行者能否按照制定的方案实施，对评估多学科参与制定的治疗方案的质量，也具有重要的作用。 

　　手术治疗仍然是结直肠癌的主要治疗手段。由于外科对肝转移灶手术观念的变化，使可切除患者的比例明显提高，切除后的5年生存率也相应提高到25－40％。目前，随着分子靶向药物与化疗的联合，开始不能手术切除的肝转移变成可以切除，外科技术和观念的进步，又使很多原来认为不可切除的肝转移变成为可能，肝转移患者的中位生存期从单纯化疗的20个月，延长到30个月以上。由于可切除的肝内和肝外转移患者经过手术治疗后的5年生存率已经达到III期（TxN1-2M0）的水平，同时，对于仅有肝转移、同时有肝内和肝外转移、和仅有肝外转移的治疗方式不同，因此，近年来，欧美的外科医生呼吁对于晚期结直肠癌要有新的分期标准。

　　靶向血管内皮细胞生长因子（VEGF）的贝伐单抗、以及靶向表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗和帕尼单抗的出现，使结直癌的治疗从几十年来只有单一化疗药物－氟脲嘧啶，发展到现在具有多种选择。由于分子靶向药物的作用特点不同，对于晚期结直肠癌的治疗理念也在“与时俱进”，发生变化。的确如此，原来的化疗单药使用1－2个周期，就能看到明显的客观疗效，到今天的分子靶向药物单药的客观疗效甚低。再者，原来化疗主张“效不更方”，应一直使用到无效或患者不能耐受，到前两年提倡的“打打停停”，以单个化疗药物或靶向药物维持，到2008年又出现即使贝伐单抗治疗失败后，仍然可以继续应用的观点。

　　如何提高靶向EGFR的西妥昔单抗和帕尼单抗的疗效，是2008年的热门话题。西妥昔单抗最常见的副作用是皮肤毒性反应。一般认为，10％的患者会出现3度皮疹。临床研究发现，患者的皮肤毒性反应的严重程度与疗效呈正相关。那么，提高西妥昔单抗的剂量，是否能增加皮肤毒性，从而提高疗效？EVEREST研究表明，在标准剂量西妥昔单抗治疗仅出现0－1度皮疹的患者中，通过增加西妥昔单抗50mg/w/m2，直至500mg/m2，能使3－4度皮疹人数增加，有效率从13％提高到30％。说明对皮肤反应0－1度者，临床可以通过提高西妥昔单抗剂量，使2－3度皮疹出现，以提高疗效。针对CRYSTAL和OPUS研究的回顾性肿瘤标本的分析表明，西妥昔单抗无论是联合Folfiri还是Folfox方案，只要Kras状况为野生型的患者，有效率和生存明显好于突变型的患者。因此，2－3度的皮疹和野生型Kras状况均为西妥昔单抗治疗患者的预后因素。2008年Lièvre的Meta分析表明，Kras突变型、皮疹仅0－1度者的中位生存期仅5.6个月，Kras野生型或皮疹2－3度者的中位生存期为10.7个月，而Kras野生型同时皮疹2－3度者的中位生存期达15.6个月，差异具有统计学意义。同时，CRYSTAL、OPUS研究的结果表明，对于Kras突变的患者，单纯化疗的疗效和生存相同。NCIC CO.17研究的结果也表明，无论Kras是野生型还是突变型的患者，如果仅采用最佳支持治疗，两组患者的生存期无显著差异。上述三个临床研究提示，Kras状况并不能作为结直肠癌预后的指标，只能作为使用西妥昔单抗治疗的疗效和患者预后的判定因素。

　　如何充分发挥贝伐单抗的作用 ？靶向VEGF的贝伐单抗联合Folfox 和Foliri等多种化疗方案均能产生协同效应。BriTE研究证实，一线治疗进展后的患者，如果不再接受抗肿瘤治疗，其生存期仅12.6个月，接受化疗者为19.9个月，而继续接受含贝伐单抗的方案治疗者则长达31.8个月。因此，目前有观点认为，贝伐单抗联合化疗能显著提高疗效，其最适的给药方案可能是在联合治疗获益后甚至进展后，继续以贝伐单抗维持治疗。

　　面对结直肠癌治疗观念“日新月异”的变化，需要临床医生明辩观点，理清思路，在多学科参与的临床实践中，根据肿瘤的期别、患者的身体状况和经济状况，有序合理的安排治疗。