脑血管畸形的伽玛刀治疗

　　脑血管畸形是一种先天性脑血管发生上的异常。按病理改变可分为脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉型畸形、毛细血管扩张症等四种。其中以AVM最为常见。适合放射外科治疗的脑血管畸形主要是AVM以及部分海绵状血管瘤和混合型。

　　由于病变部位脑动脉与脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉之间直接相通，形成脑动静脉之间短路，并由此产生一系列病理及脑血流动力学改变，引起反复的脑内自发性出血、抽搐、进行性神经功能障碍等临床表现。同时，AVM也是蛛网膜下腔出血最常见的原因之一。武汉协和医院神经外科杨林

　　尽管外科手术切除AVM使相当一部分病人免除了出血的危险性，但确有一定数量的患者因AVM位于重要功能区，不能用手术方法完全切除。而且手术可以造成严重的伤残甚至死亡。为了消除术前、术后AVM出血的危险性，减少手术创伤和死亡率，瑞典Leksell教授根据立体定向技术的原理，于1951年提出了立体定向放射外科的概念。之后，通过10多年的努力，终于在1967年研制出世界上第一台伽玛刀。1970年，Steiner和Backlund医生第一次成功地为一例AVM病例施行了伽玛刀治疗。截止2002年12月底，全世界已有超过31924例AVM患者接受了伽玛刀治疗，并获得了良好的临床效果。

　　关于AVM发病的基本知识

　　1.发生率    有关AVM准确的发病率及患病率，目前尚无可靠的资料统计。有相当一部分患者在发生出血或癫痫发作之前，常无任何临床症状。据估计，在美国和加拿大，约有50万人患有AVM，约占3.4%。在我国，AVM与颅内动脉瘤的发病比例几乎相同，远高于国外文献报道。在我国，AVM同样是蛛网膜下腔出血最常见的原因之一。

　　2.AVM的年出血率以及与病灶大小的关系    文献中报告有关AVM的年自然出血率为1%-5%不等，病灶大小与出血率的关系也有截然不同的意见。Karlsson提出由于AVM属先天性疾病，出生后即存在。回顾性研究了2262例AVM病例，其中1479例首发症状为出血，且资料完整。结果显示，小型AVM组(<2cm3)平均年出血率为3.4%，中大型AVM组(>2cm3)平均年出血率为3.7%。

　　3.AVM首次出血与年龄的关系    AVM第一次出血的好发年龄为10-40岁，尤以20岁左右为高峰期。需要指出的是，这并不意味着随年龄的增长，AVM破裂的机会有所减少。随着年龄的增加，AVM破裂出血的机会也相应增加。因此，对于已确诊的AVM病例，不论年龄大小，均应尽早选择适当的治疗。

　　4.AVM出血与性别之间的关系    曾有报告男性AVM出血的危险性高于女性，最多可高出女性1倍。但新近的研究表明，女性AVM患者在育龄期是发生出血的最高峰期。

　　AVM的临床表现及诊断

　　1.临床表现    除了少数隐匿性或小的AVM可以没有任何症状和体征外，绝大多数AVM在疾病发展过程中将出现相应的临床表现。常见的有下列一些改变。

　　①出血    发病较突然，常在体力活动或情绪波动时出现。病人可表现为剧烈头痛，呕吐，意识可有不同程度改变。出血可以反复发生，最多的可达10余次。

　　②癫痫    约40%-50%病例将在病程的不同时期出现癫痫发作，有的还作为首发症状出现。多以复杂部分性发作为主，也可表现为大发作。癫痫发作的原因主要与“脑盗血”引起AVM周围脑组织缺血缺氧有关。AVM出血时也可伴发抽搐，长时间癫痫发作可造成患者智力减退和神经功能障碍。

　　③进行性神经功能障碍    约半数患者随病情发展将出现进行性神经功能缺失症状。其表现与AVM的部位、大小、盗血程度、是否出血等有关。常见的为运动或感觉障碍，有的出现不同程度和类型的失语或视力障碍。

　　④头痛    长期头痛是AVM病人的常见症状，约有60%以上患者有此主诉。头痛的原因可能与脑血管扩张有关。若出现颅内压力增高或出血，则头痛加重，且常伴有恶心呕吐。

　　⑤其他症状    大型或巨大型AVM由于盗血严重，周围脑组织严重缺血，导致脑细胞变性或发育障碍，病程晚期可出现智力下降，加之神经功能障碍进行性加重，严重时生活也不能自理。

　　2.诊断    年轻患者若有上述症状，尤其是出现自发性SAH或脑内出血，应首先想到有本病的可能。若病程中还伴有局限性或全身性癫痫发作则更应考虑本病。

　　MRI在颅内AVM的诊断中具有特有的优越性，它可显示病灶本身及其周围脑组织情况，并可反映畸形血管内的血流情况。磁共振血管造影(MRA)对部分较大的AVM有良好的显示作用。由于目前MRA的分辨率尚有限，对于较小的AVM，单独使用MRA仍有漏诊的可能。

　　血管造影仍是AVM诊断的金标准，尤其是数字减影血管造影(DSA)在确定AVM的部位、大小、供血动脉和引流静脉、是否伴有其它血管性病变(如动脉瘤或静脉瘤)等均有重要的参考价值。

　　术前评估

　　1.AVM的大小    传统的分类方法几乎均是以AVM的最大直径或平均直径来描述AVM的大小。这种方法对于接受显微外科手术的病例来说，无论是术前准备以及术后疗效评价均可作为一个客观的指标。，近年来不少学者根据各自的资料，采用以容积来描述AVM的大小。其中容积<2cm3自定为小型AVM，≥2cm3(2-50cm3,平均5.8cm3)为中型AVM。 有学者发现，不超过4cm3的AVM，伽玛刀治疗2-3年后完全闭塞率均大于80%；而容积大于4cm3的AVM，随着容积的增加，完全闭塞率有逐渐降低的趋势。

　　2.AVM的部位   AVM的部位不同将直接影响到治疗结果，并发症的发生率也因AVM的部位不同而存在明显的差异。

　　3.AVM的影像学分型    除了前述国际国内常用的AVM的分类方法外，为了满足临床需要，预测放射外科对AVM治疗的预后，Inoue等根据神经影像学表现，把AVM以血流动力学变化特点分为云雾型、直通型及混合型。对不同类型AVM伽玛刀治疗后的疗效进行对比，发现云雾型、均一型AVM的治疗效果远较直通型和非均一型AVM好。

　　4.治疗时机的选择    一般来说，AVM一旦被检出即应尽早选择适当的治疗。但值得注意的是，以出血作为首发症状的患者占所有AVM病例的67.8% 。这就意味着多数患者起病较急，常因颅内血肿或蛛网膜下腔出血而引起明显的症状和体征，有的甚至危及生命。因此，一般并不主张在AVM急性出血期内施行伽玛刀治疗。此外，脑内血肿、脑室内积血、蛛网膜下腔出血后引起的脑积水和血管痉挛等，均可使畸形血管团受压变形、移位，甚至显示不完全或根本不显影。若在此期内采用伽玛刀治疗，有可能造成对AVM血管巢的治疗不完全，以致影响治疗效果。目前大多数学者将出血后AVM的伽玛刀治疗时机选择在血肿吸收后进行，也即出血后3个月。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，若需联合使用伽玛刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以防畸形血管再通。

　　疗效与随访

　　 1.AVM闭塞的标准    AVM伽玛刀治疗后完全闭塞的金标准应根据随访时的脑血管造影检查来作出评估。达到完全闭塞的要求应该满足下列条件：AVM畸形血管巢完全消失，扩张的供血动脉和引流静脉回缩至正常直径，恢复正常的血液循环时间。

　　 2.疗效    与手术治疗AVM相比，伽玛刀治疗AVM的疗效出现是一缓慢而进行性发生的畸形血管的闭塞过程。畸形血管巢经伽玛刀治疗后，血管壁因放射线作用而出现增生，管腔进行性狭窄，血流速度变缓，最终血管内血栓形成而使畸形血管巢闭塞。这一过程可发生于伽玛刀治疗后6月-3年。因此，伽玛刀治疗后疗效的评估多选择在治疗后2年。根据大多数文献报告，在伽玛刀治疗后3年，AVM的完全闭塞率为80%-90%。