晚期产后出血预防新策略
张晓洁
1，刘小利2，黄引平1( 1． 温州医学院第一附属医院，浙江 温州 325000;
2． 重庆市妇幼保健院，重庆 400010)
中图分类号: R714. 46+1 文献标识码: B
晚期产后出血指分娩 24 小时后，在产褥期内发
生的子宫大量出血，出血量超过 500 ml。产后 1 ～ 2安阳市妇幼保健院妇产科m喜双
周发病最常见，亦有迟至产后 6 周发病。和早期产后
出血不同，晚期产后出血量没法确切估计，阴道流血
可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断
比较主观。晚期产后出血的病因各种各样，常见的病
因主要是宫缩乏力及子宫复旧不全、生殖道下段的损
伤、胎盘异常、子宫异常、剖宫产切口裂开或手术损
伤、绒癌、出血性疾病、凝血功能障碍和抗凝剂的使用
等。随着社会的发展，产妇晚期产后出血的死亡率也
随之下降。现在，我们把注意力转移到如何降低和预
防晚期产后出血的发生。虽然晚期产后出血死亡率
很低，但许多情况下仍需再次住院治疗，其治疗与产
后出血相似，需要使用抗生素、动脉结扎、B-Lynch 缝
合、化疗及外科手术干预等，必要时甚至子宫切除。
有时尽管用了各种可能的治疗手段也无法挽回产妇的生命。
1 危险因素及预防
晚期产后出血的发生常存在一些危险因素，包括
子宫收缩异常、妊娠相关物残留、生殖道创伤、凝血功
能障碍等。
1. 1 子宫复旧不良的预防 子宫复旧不良发病时间
在产后 9 ～40 天，系子宫及胎盘附着部位存在慢性炎
症，影响局部修复，血栓脱落、血窦重新开放致出血，
或孕期子宫过度膨胀致产后复旧不良出血。多发生
于产后 2 周左右，常见于巨大儿、多胎妊娠、羊水过
多、子宫内膜炎等。产后应严密观察子宫收缩情况，
及时应用子宫收缩剂，以防子宫复旧不良。对娩出的
胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清
理宫腔。应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，需积极
处理。对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因
素的产妇，尽早应用抗生素。对双胎、羊水过多、合并
子宫肌瘤的产妇产后给予宫缩剂。积极做好产褥期
健康知识宣传，鼓励早期活动，指导产后健身操，避免
长期仰卧位，尤其是疑有子宫后倾后屈者。提倡母乳
喂养，以促进子宫收缩。产后康复按摩是一种崭新的
产后康复方法，也是一种自然保健方法，它是将欧洲
的康复理念与中医学、生物信息理论和技术融为一
体，专门针对产后妇女这一特殊人群的康复按摩手
法。通过按摩乳房，刺激双侧乳头，产生神经冲动上
传至下丘脑，促使脑垂体后叶合成并释放大量内源性
缩宫素; 另一方面通过按摩产妇子宫，可人为地刺激
宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，并挤压出宫腔积血，缩
小子宫体积，加速子宫复旧，有效防止晚期产后出血。
产褥期应保持外阴清洁，每日用 1 ∶ 5000 高锰酸钾液
冲洗会阴 1 次，禁性生活。妇保人员在产妇出院后 3
天内、产后14 天和产后28 天分别做3 次产后访视，观
察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每日平均
下降 1 ～2 cm，于产后第 10 日入盆腔，当发现子宫复
旧不良或恶露有异常应积极处理。对有高危妊娠史、
异常分娩史及产褥病率史的产妇应增加产后访视次数。
1. 2 手术因素及预防
1. 2． 1 原因 随着剖宫产率的上升，剖宫产术后晚
期出血这一并发症也明显增加。剖宫产虽然在某些
情况下对母婴有利，但术后并发症对母婴的影响不可
忽视，其主要并发症为出血。其一般在术中、术后出
血量比阴道分娩要多。剖宫产术中及术后的出血在
院内处置及时对产妇危险性小，而晚期出血多发生在
家中，出血少时不引起重视，多时会危及产妇生命。
文献报道，剖宫产术后晚期出血最早为术后几天，晚
为数周，以3 周为常见。剖宫产术后出血，防重于治。
常见手术因素为: ①子宫切口位置选择不当: 先露部入
盆深，切口选择过低; 产程长，下段明显延长变薄，手术
时为取头顺利而切口选择往往过低，接近宫颈部，宫颈
组织裂伤或切开，因为宫颈与宫底肌肉组织结构不同，
宫底平滑肌占68%，宫颈只占10% ～15%，宫颈主要由
结缔组织构成，致组织坚韧、血供不良的解剖因素。②
缝合技术因素: 缝合肌层穿透蜕膜而使缝线裸露于宫
腔，增加感染的机会; 缝合松紧度不适宜，缝合过多、过
紧、过密影响切口血液循环，过松止血不彻底形成血肿
并发感染溃烂出血。③操作粗暴，切口缘过多夹止血钳
致组织缺血坏死。子宫切口有活动出血，盲目多次缝合
止血，致小动脉被结扎，局部血供欠佳，坏死出血。子宫
角撕裂漏缝形成血肿，日后裂开出血。
1. 2． 2 预防
1. 2． 2. 1 严格掌握剖宫产指征 剖宫产并非绝对安
全，剖宫产后发生晚期产后出血的发生率为阴道分娩
的 5 倍之多，不但有并发症如感染、出血、粘连等，而
且还可能导致产妇、围生儿死亡，因此要求我们要有
高度责任感，术前必须权衡利弊，严格掌握剖宫产指征。
1. 2． 2. 2 对切口的选择和缝合的要求 ①切口大小
位置高低的选择要适当，切开子宫前，要扶正子宫，并
尽量做到切口大小适宜，一般为 10 cm 左右。在切口
延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切
口。②良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作
用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、
准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤
及出血。在缝合时应注意以下几点: ①缝线以 1-0 号
铬制肠线为宜，过细易断，过粗难吸收影响伤口的愈
合。②缝合方法主要是不使缝线裸露宫腔，线结不宜
过多为准。③正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线
松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘 0. 5 ～ 1. 0
cm，针距 1. 0 ～ 1. 5 cm，下缘出针部位要略远一些，这
样更有利于切口的对合，使缝合处平整以利其恢复。
这是由于缩复后的子宫切口上缘相对厚而短，下缘薄
而长所致。④缝线松紧适中，既达到止血的目的，又
不影响血液循环。止血要彻底，切口角部撕裂出血
时，如寻找出血点有困难，可用手指将出血处向前推
举翻出，使退缩的血管显露，并准确钳夹缝线结扎，不
宜将大块组织缝合在内或缝线过多，那样会导致血液
循环不良。为防止两侧角部血管回缩，可在两端切口
以外的完整组织上加缝一针。⑤操作轻柔、准确、迅
速。⑥子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫。
⑦手术时间以不超过 1 小时为宜。
1. 3 感染因素及预防 生殖道感染将给妊娠与分娩
结局带来不利影响已毋容置疑。子宫内膜炎多有胎
膜早破、产程延长、宫腔操作、阴道炎等病史，发病后
伴发热、腹痛，恶露有异味，白细胞计数升高等，多见
于产后 1 周左右。孕妇生殖道感染多数为细菌混合
感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，因此，预防性应
用抗生素是必要的，采用联合用药和术前即开始用药
至术后继续用药的方案可取得最佳效果。此外，及早
治疗阴道炎也有重要预防作用。孕期检查时发现阴
道炎应及早治疗，以防止胎膜早破及产后逆行感染。
鉴于甲硝唑治疗细菌性和滴虫性阴道炎有疑义，为安
全起见，此药可应用于妊娠中晚期。
1. 4 产妇因素 全身营养状态、凝血功能障碍等可
影响剖宫产术后切口恢复。因此加强围手术期监测，
纠正贫血和凝血功能障碍，可减少术后切口裂开发生
率，预防晚期产后出血的发生。
1. 5 子宫动静脉瘘 子宫动静脉瘘引发术后晚期产
后出血极为罕见，子宫动静脉瘘可分为先天性和后天
性。先天性子宫动静脉瘘是由于胚胎期原始的血管
结构发育异常所致。后天性子宫动静脉瘘主要与创
伤、感染、以及肿瘤等多种因素有关，其病理改变为创
伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间连通。基本血流
动力学改变是异常的连通使局部血液循环阻力下降，
血流速度明显增快，血流量异常增大。动静脉瘘破裂
多出现在月经期子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血
管暴露破裂出血。近十余年来，介入性诊断技术在妇
产科领域得到了广泛应用。在剖宫产术后晚期产后
出血方面具有诊断和治疗的双重作用，具有创伤小、
止血迅速且持久的优点，其成功率高达 90% 以上，成
为诊断子宫动静脉瘘的金标准。经导管动脉栓塞是
在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血
管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因
引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以
准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，子宫动静脉
瘘的血管造影表现为患侧子宫动脉增粗迂曲，可见管
状或囊状扩张的血管，血流量异常增大，动脉期可见
静脉提早显影，合并活动性出血时可见对比剂外溢。
通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，
尤其对年轻患者，能避免子宫切除，保留生育功能，又
可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和
治疗产后出血的重要而有效的方法。
严格掌握剖宫产术的指征，尽可能降低剖宫产率
是避免子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。剖宫产
术后应使用有效抗生素预防感染，对于术后发热应及
时复查彩超了解子宫切口愈合情况以早期发现、早期
诊断子宫动静脉瘘，必要时辅以血管造影术以明确诊
断，及早治疗。
1. 6 子宫切口憩室 憩室是指腔隙样脏器的黏膜向
壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统
中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见
于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于
子宫。子宫憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩
室与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室。近
年随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。
子宫切口憩室产生原因可能有: ①剖宫产切口感染、
对合不良、缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内
膜呈疝状向肌层突出。②子宫内膜子宫切口异位，随
着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破
裂形成憩室。③宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，
使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩
室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫
不规则出血，经期延长。切口憩室处妊娠时容易发生
破裂、流产，继续妊娠有胎盘植入可能，从而成为产后
出血及晚期产后出血的病因之一。预防上临床应严
格掌握剖宫产指征，注意术式、切口缝合，术后预防感
染治疗，避免产生继发性子宫憩室。
此外，对于子宫动静脉瘘和子宫切口憩室的预防
需开展卫生知识宣教，防止性病及 TORCH 感染，实行
计划生育，加强围生期保健，提倡母乳喂养，促进子宫
收缩，这些也是降低产后出血发生的重要环节。
2 综合预防策略
世界范围内围生期出血仍是造成产妇死亡的主
要原因，但目前并未得到最佳控制，因此有必要制定
综合预防策略。
2. 1 孕期监测 良好的孕期监测可以发现晚期产后
出血的危险因素，及早预防。随着剖宫产率的增高，
侵入性胎盘、瘢痕子宫妊娠等危险因素发生率也在增
加，孕期的 B 超检查能及早发现。此外，监测凝血功
能也能及早发现相关异常状态。
2. 2 多学科合作 应建立由麻醉科、产科、介入科、
妇科和血库等多学科组成的防治团队。多学科的综
合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的治疗方
案。达到合适孕龄后，通常为 34 周，做好剖宫产的选
择准备，并及早备血，提高大出血的抢救成功率。
2. 3 “损害控制复苏”原则的应用 这一原则是 2005
年由美国陆军外科研究所提出，针对严重损伤患者的
输液疗法，其策略包括减少晶体和胶体的应用，调整
红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的输注比例为 1 ∶ 1 ∶
1。侵入性胎盘相关的失血与大创伤类似，应用“损害
控制复苏”原则来指导输液可以降低死亡率。
总之，既要提高针对危险因素的预防措施，又要
加强针对危险性大出血的综合救治团队建设，这样我
们才能提高晚期产后出血的综合防治水平。
( 收稿日期: 2012-08-07)