生殖细胞肿瘤

　　　　是发生于生殖腺或生殖腺外（与其胚胎发育时期有关之部位）的不正常细胞增生。在胚胎发育时期，生殖细胞由卵黄囊（yolk sac）经由肠系膜，最后降至骨盆腔或阴囊而形成G丸或卵巢。因此生殖细胞肿瘤除了好发于G丸或卵巢外，亦可发生于性腺外的部位，如：后腹腔、荐尾椎、纵膈腔或中枢神经系统等部位，在儿童70的生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺外的，而其中又以马尾骶椎区的畸胎瘤最为常见。 武汉协和医院小儿外科童强松
常见的生殖细胞肿瘤：
1.畸胎瘤（teratoma）
　　诊断时如超过二个月则恶性机会高达一半以上，因此手术切除必须尽早；若为恶性，则须加上化学治疗及放射线治疗。一岁至青春期好发于脑、颈、前纵膈腔、腹部或骨盆腔等。青春期以后则好发于性腺。
2.胚细胞瘤（germinoma）
　　胚细胞瘤可发生在生殖腺或生殖腺外，生长于G丸的又称为精细胞瘤（seminoma），生长于卵巢的又称为卵细胞瘤（dysgerminoma）。一般而言，胚细胞瘤之预后良好，且对放射线相当敏感，如卵巢之胚细胞瘤，术后十年之存活率高达85以上。
3.卵黄囊瘤（yolk sac tumor）
　　卵黄囊瘤是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者，其最常发生的部位是马尾椎区，其次是G丸及卵巢。长于G丸之卵黄囊瘤，若患孩小于一岁，且未发生转移，通常手术切除G丸即可；患孩若大于一岁预后较差，必须加上化学治疗及放射线治疗。卵巢的卵黄囊瘤通常生长很快，也易转移，治疗除需切除患侧输卵管、卵巢外，需再加上化学治疗或放射线治疗。
肿瘤的治疗方式：
　　肿瘤治疗常裼玫闹瘟品绞接腥种，即手术切除、放射线治疗及化学治疗，采用何种治疗依小孩肿瘤的分类、等级及年龄而定。
1.手术治疗
　　生殖细胞肿瘤最主要的治疗方式，是以手术切除肿瘤，有的肿瘤手术后不用再做其它治疗；有的肿瘤则需加以放射线或化学治疗。
2.化学治疗
　　有些恶性生殖细胞肿瘤极易转移至淋巴或远处，则必须加上化学治疗。化学治疗是利用化学药物破坏肿瘤细胞或使其生长缓慢，药物通常是由静脉注射给药，而且治疗通常需合闶种药物，以确定能有效的控制肿瘤细胞。
3.放射线治疗
　　主要是针对颅内肿瘤或转移肿瘤之治疗。

　　以下是常见儿童生殖肿瘤治疗措施。

　　小儿睾丸肿瘤
　　小儿睾丸肿瘤均应考虑为恶性肿瘤，应以腹股沟切口探查，先在内环处结扎阻断精索，探查睾丸，活检冰冻切片确诊为肿瘤者，作根治性睾丸切除术。恶性肿瘤根据临床分期制定不同治疗方案。
I期病例在根治性睾丸切除术后化疗1年。1岁以内婴儿的I期睾丸恶性肿瘤可不化疗，定期随访。
II期病例在根治性睾丸切除术后，根据恶性肿瘤浸润和淋巴结转移范围决定手术切除范围，一般IIa期仅作腹股沟淋巴结清扫，只有在术后两周血清AFP仍然增高和CT证实有腹腔淋巴结肿大时才作腹膜后淋巴结清扫术；II b期常规腹膜后淋巴结清扫。术后化疗2年。
I　　II期病例在根治性睾丸切除术后，有残存肿瘤和广泛转移者应加用局部放疗，孤立性肺、肝转移病灶应争取手术切除，术后以顺铂、VP－16、博莱霉素、异环磷酰胺等多药联合化疗2年。
预后　
　　 良性睾丸肿瘤根治术后都能长期生存，无复发病例。恶性肿瘤较成人为高，国外文献报道小儿睾丸恶性肿瘤总生存率为60～80％，婴儿睾丸胚胎性腺癌和附睾横纹肌肉瘤预后较好，生存率分别达到75％和71％，卵黄囊瘤和恶性畸胎瘤经综合治疗后生存率也可达到50％。I、II期病例的近期疗效可达100％，但术后复发者生存率仅15％，III期预后较差。手术后定期肿瘤标记物的测定能及早发现复发病例。

　　卵巢卵黄囊瘤

　　　　卵巢内胚窦瘤又名卵黄囊瘤，是第三位常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，国内为第一位常见的卵巢恶性生殖细胞瘤，这可能与病理学诊断标准的差异有关。内胚窦瘤在卵巢恶性生殖细胞肿瘤中是预后最差的一种类型。Ayhan1995年报道76例卵巢恶性生殖细胞肿瘤，总的5年存活率为60．6％，而内胚窦瘤仅为12．O％。内胚窦瘤好发年龄平均为18～19岁。由于肿瘤增长快，又易有包膜破裂及腹腔种植，故常见症状有腹部包块、腹胀腹痛及腹水，常因肿瘤巨大(10～40cm直径)发生出血、坏死及囊性变而导致体温增高。部分患者出现麦格综合征及肿瘤旁分泌引起的内分泌障碍(如甲亢)，患者的卵巢功能一般正常。内胚窦瘤恶性程度很高，故就诊时，大多数患者有盆腹腔转移，且淋巴结转移率可高达20％(Gershenson 1983)。大多数内胚窦瘤可以合成AFP，血清AFP的检测可以起到明确诊断的作用，且病变程度和血清AFP水平有很高的相关性。内胚窦瘤常并有其它类型的生殖细胞肿瘤，纯型内胚窦瘤仅分泌AFP，而混合性内胚窦瘤还可出现血清HCG升高(含绒癌)，这些标志物的血清水平(尤其是AFP)有利于疗效的监测。

　　（一）手术治疗
　　卵巢内胚窦瘤多为单侧性，年轻患者应强调保留生理生育功能。基本的手术范围为单侧附件切除术(包括卵巢原发肿瘤)、大网膜及转移病灶的切除，而切除对侧正常附件及子宫也并不会给预后带来任何好处。术中应仔细探查，可疑病变送冰冻切片检查，并尽可能切除所有大的转移灶，但并不强调彻底的肿瘤细胞减灭术。因为所有患者均需化疗，且目前联合化疗可使患者获治愈的希望，故手术不宜给患者带来过多的创伤，小量残存的癌组织可依靠化疗予以消灭。腹膜后淋巴结转移的几率虽不低，但是否需常规行腹膜后淋巴结清扫术尚有待研究。
卵巢内胚窦瘤生长迅速，肿瘤容易坏死出血，如果患者在就诊时有肿瘤破裂内出血而出现急腹症、甚至发生休克，则应行急诊手术，术中根据患者的全身情况，选择恰当的手术范围。如患者的一般情况很差而不能耐受手术，则不宜扩大手术，此时可将主要的瘤体切除，达到止血的目的即可。其余较小的肿瘤可以在进行l～2疗程化疗后再行手术切除。对于腹腔内有广泛种植转移合并大量血性腹水的晚期肿瘤患者，患者常极度衰弱、贫血，也应首先化疗1疗程，同时积极进行有效的支持治疗，然后再进行手术。
内胚窦瘤患者中二期探查术的价值尚不明确，单纯的早期患者及AFF’水平转归正常并持续正常者，可不必行二期探查术。有些个案报道AFP转归正常者仍存在可测量病变，可认为病变属于混合型生殖细胞肿瘤。AFP不正常者，可认为病变持续存在，应改变化疗方案(如POMB．ACE)。
(二)化疗
　　所有内胚窦瘤患者术后均应辅以化疗。在常规使用联合化疗之前，内胚窦瘤患者预后极差。1976年Kurman报道7l例卵巢内胚窦瘤，93％复发于术后1年之内，93％死于诊断后2年之内，3年存活率仅为13％。自从VAC和BVP联合化疗问世以后，存活率明显改善。Ian等研究了63例内胚窦瘤，其中37例术后应用6疗程VAC或4疗程BVP联合化疗，持续缓解率为81．8％，17例疗程不足者持续缓解率为23．5％，而未使用这两种化疗方案者持续缓解率仅为11．8％。VAC联合化疗适用于I期患者，对已有卵巢外转移者疗效较差。BVP方案疗效则大于VAC方案，并可作为某些VAC治疗失败者的挽救治疗。BEP方案与BVP方案疗效近似，但毒性较低。
伦敦慈善医院使用POMB-ACE方案治疗高危的生殖细胞肿瘤患者。该方案使用七种药物联合化疗，因为使用药物多，故每种药物的剂量可减少而降低其毒性和耐药性，尤其适合于有巨大转移病灶的患者。9年的随访研究显示该方案用药期限短，效果良好，血象抑制不重，肺毒性反应也明显减轻。
因此，含顺铂的BEP、BVP或POMB-ACE联合方案应作为内胚窦瘤的首选方案。最佳疗程数尚未确定。多数学者主张I期患者应用药3―4个疗程，Ⅱ期一Ⅳ期患者应用药至少6个疗程。化疗前有肉眼残留病变者，在肿瘤标志物转阴后应再给予2个疗程。
（三）预后
　　临床分期、残存瘤大小、腹水存在与否及是否应用铂类药物化疗是影响预后的因素，而患者年龄、术前AFP水平、P53状态、肿瘤最大直径及重量与预后无关。Mitcheu 1999年研究指出单纯内胚窦瘤易复发，是不良预后因素。近年来基础研究发现内胚窦瘤DNA倍体数多为非整倍体，且与睾丸恶性肿瘤一样，有染色体12q的异常，可见内胚窦瘤这一组织学类型是其高度恶性及不良预后的根本原因。

　　小儿卵巢肿瘤
　　小儿卵巢肿瘤的治疗原则仍是一经诊断及早手术切除，以免发生扭转、破裂和恶变。但小儿卵巢肿瘤的手术原则由于涉及性腺功能的维持而与成人有所不同，必须考虑卵巢的保留问题。
良性肿瘤者均应保留一侧卵巢，即使双侧卵巢均有良性肿瘤，也应争取行肿瘤摘除术，有时似乎仅剩很少的卵巢组织，若能保留血运，仍能排卵、分泌激素及维持生育功能。
对于卵巢恶性肿瘤的根治范围，过去强调包括双侧卵巢输尿管、子宫、大网膜和腹膜后淋巴结清扫，近年随着化疗药物的更新和微小残存病灶化疗的理论提出、主张对未累及对侧附件和子宫的恶性肿瘤，可以保留对侧附件或子宫，但必须切除大网膜，而对盆腔淋巴结清扫、盆腔内脏切除等扩大根治术目前认为是过度和无益的。而对初次探查未能切除肿瘤、术后经化疗或放疗肿瘤缩小者和根治后CT和肿瘤标记物检测提示有残存肿瘤者，应进行二次手术，以达到根治目的。
　　小儿卵巢恶性肿瘤中大多数对化疗或放疗是敏感的，生殖细胞瘤常对化疗和放疗有良好的反应。尤其是小儿卵巢恶性肿瘤常为恶性程度较高、早期即有播散、术中破裂、腹腔种植，应在术后早期化疗。一些晚期病例和经化疗或局部放疗后为延期或二次根治创造机会。生殖细胞恶性肿瘤化疗方案常用顺铂、长春花硷或长春新硷、博莱霉素或平阳霉素，化疗时间以术后1.5～2年为宜。
小儿卵巢肿瘤的预后与肿瘤类型、浸润范围、病理组织分化及治疗结果密切相关。良性肿瘤手术完整切除者一般不复发，预后好。恶性肿瘤中以内胚窦瘤和胚胎癌预后最差，恶性畸胎瘤的生存率也仅40％左右，而颗粒细胞瘤、无性细胞瘤的预后相对较好。近年随着顺铂、VP－16等化疗药物的应用，结合术后放疗，小儿卵巢恶性肿瘤的生存率有显著提高。I期病例生存率达100％，胚胎癌、内胚窦瘤和恶性畸胎瘤的5年生存率也可达26～39％，并有 III 、 IV 期患儿及复发病例应用术前化疗和放疗，结合多次剖腹根治而长期生存的临床报道，疗效令人鼓舞。
畸胎瘤
　　畸胎瘤一旦确诊，必须争取早期手术切除，以避免良性畸胎瘤因耽搁手术而导致肿瘤恶变，同时可预防肿瘤感染、破裂、出血及并发症的发生。畸胎瘤的手术要点是完整地切除肿瘤，卵巢和睾丸肿瘤均作一侧卵巢或睾丸切除，骶尾部畸胎瘤强调务必将尾骨一并切除，以免残留多能细胞而导致肿瘤复发。
恶性畸胎瘤的治疗原则为联合辅助治疗，手术切除后常规化学治疗1.5～2年，常用顺铂、长春花硷或长春新硷、博莱霉素。近年推荐应用顺铂、阿霉素、异环磷酰胺等化疗药物进行联合化疗。放射治疗仅用于明确有镜下或肉眼残留的恶性畸胎瘤病例，放疗剂量镜下残留以25Gy为宜，肉眼残留者可应用到35Gy，对手术切除完整者，近年主张以化疗为主，放疗慎用，以避免放疗时生殖器官、骨骼发育的延迟损害。
恶性畸胎瘤巨大或广泛浸润、临床判断不能切除者，可应用术前化疗或放疗，使肿瘤缩小后再予延期根治手术，对提高手术切除率、保留重要脏器有积极意义。对晚期病例，应用术前化疗或放疗也可达到解除肿瘤压迫、控制转移灶和争取再次手术机会的治疗目的。
　　畸胎瘤的预后与初诊年龄、肿瘤部位、恶变发生率、治疗结果等因素密切相关。初诊年龄越小，恶性发生率越低，其中隐型畸胎瘤恶性率最高，达71.4％；混合型为46.7％，显型仅为9.4％。完整切除肿瘤、减少术后复发和恶变是畸胎瘤的另一主要预后因素，即使是恶性畸胎瘤，完成手术切除仍是长期生存的基本保证。目前恶性畸胎瘤完整切除后综合治疗的三年生存率可达50％，五年生存率35％，而术中残留或复发者的生存率仅3％。其中睾丸、卵巢等容易完整切除部位的恶性畸胎瘤生存率明显高于腹膜后和骶尾部恶性畸胎瘤，其中尤以隐型骶尾部恶性畸胎瘤的预后最差，生存率仅8％。