非淋病性尿道炎宫颈炎

　　一．什么是非淋菌性尿道炎？可由哪些病原体引起？各有哪些特点？

　　非淋菌性尿道炎，又称非淋菌性尿道炎(宫颈炎)、非淋菌性泌尿生殖道炎，指有尿道炎表现，但尿道分泌物中找不到淋球菌。它主要是由沙眼衣原体和解脲支原体感染引起。

　　衣原体是一类有独特发育周期，严格活细胞内寄生的原核细胞微生物。与尿道炎有关的为沙眼衣原体的沙眼生物变种中的D～K 8种血清型，衣原体对热敏感，56～60℃仅能存活5～10分钟，在-70℃可保存数年。0.1%甲醛液、0.5%碳酸可在短期内将衣原体杀死。75%酒精杀灭力很强，半分钟即可。武汉协和医院皮肤性病科林能兴

　　支原体是一类没有细胞壁的原核生物，有80多种，引起尿道炎主要是解脲支原体、人型支原体以及生殖器支原体等。支原体是目前所知能在无生命培养基中生长繁殖的最小微生物。对热抵抗力与细菌相似，但部份支原体抵抗力差， 45℃15～30分钟或55℃5～15分钟即被杀死。用来苏儿，石碳酸和一些表面活性剂能将其杀死。支原体不侵入组织与血液，只能依附在呼吸道或泌尿生殖道的上皮细胞表面的受体上，通过不同机制引起细胞损伤。

　　二．男性非淋菌性尿道炎有哪些特点？与淋病如何鉴别？

　　男性非淋菌性尿道炎 症状与淋病相似，但程度较轻，可有尿道刺痒、烧灼感及排尿疼痛，少数人有尿频。尿道口轻度红肿，分泌物稀薄，量少，为浆液性或脓性，部分患者需用力挤压尿道后才有分泌物溢出。早晨起床时尿道口有少量粘液性分泌物或仅有痂膜封口，或内裤上有污秽分泌物。约20%患者与淋病伴发。

　　非淋菌性尿道炎与淋病的鉴别

　　                        非淋菌性尿道炎                  淋病 

　　潜伏期                 平均1～3周                平均3~5天

　　发病                   缓慢，症状不明显           急、症状急剧加重

　　尿痛                   较轻，常有尿道刺

　　痒、烧灼感                明显并有尿频

　　排尿困难               轻或无                     多出现

　　尿道分泌物             量少或无，浆液状或

　　粘液状， 稀薄             量多、脓性

　　全身症状               无                         偶有

　　分泌物G-双球菌镜检         (-)                        (+)

　　病原体检测         可检出沙眼衣原体或支原体       淋球菌

　　三．女性非淋菌性宫颈炎有哪些临床表现？如何确诊？

　　女性主要为宫颈炎，尿道炎，不少患者无任何症状。宫颈炎主要表现为白带增多，子宫颈水肿或糜烂，但临床症状不明显。尿道炎表现为尿道灼热及尿频症状，尿道口充血，微红或正常，挤压后有分泌物溢出。并发症有输卵管炎、子宫内膜炎等，可导致女性不孕、宫外孕。有不洁性交史，出现与淋病相似症状，但程度较轻，分泌物淋菌直接镜检和培养均阴性，高倍镜下(40OX)白细胞10～15个，油镜下(100OX)白细胞5个以上可初步诊断本病，有条件者做衣原体、支原体及其他病原体检测，阳性者可帮助诊断。

　　四．非淋菌性尿道炎常见的实验室检查项目有哪些？如何评价和解释这些结果？

　　非淋菌性尿道炎常见的实验室检查项目有：

　　（一） 分泌物淋菌直接镜检和培养；

　　（二）衣原体检测

　　（1）衣原体细胞学检查法：此类方法敏感性太差；

　　（2）细胞培养：衣原体必须用活细胞培养，费用昂贵，技术难度大，临床不易普及;

　　 (3) 酶免疫检查：酶标试验检查血清中的衣原体抗体，敏感性一般，特异性好;

　　（4）衣原体聚合酶链反应(PCR)检测，敏感性和特异性好，检测迅速；(三) 支原体检测

　　 (1)支原体培养，必要时可做药物敏感试验；

　　（2）生物学方法：利用DNA探针，其敏感性稍差，但特异性高，聚合酶链反应(PCR)，敏感性和特异性均高；

　　(3)血清学诊断试验：酶联免疫吸附试验(ELISA)；微量免疫荧光法(MIF)等。

　　五．非淋菌性尿道炎的诊断和治愈标准有哪些？如何治疗？

　　有不洁性交史，出现与淋病相似症状，但程度较轻，分泌物淋菌直接镜检和培养均阴性，高倍镜下(40OX)白细胞10～15个，油镜下(100OX)白细胞5个以上可初步诊断本病，有条件者做衣原体、支原体及其他病原体检测，阳性者可帮助诊断。治愈标准：治疗结束一周应随访复查。治愈标准是症状消失，尿道分泌物消失，小便沉淀涂片镜检无白细胞。

　　治疗：

　　（1)大环内酯类 阿齐霉素：1 g，单剂量口服；红霉素0.5/次，口服，每天4次，连续7天；或乙琥红霉素800mg，口服，每天4次，连续7天。

　　（2)盐酸四环素类 米诺环素0.1/次，口服，每天2次，连续10天；多西环素0.1/次，口服，每天2次，连续7～14天。孕妇及儿童禁用。

　　（3)氟喹诺酮类 氧氟沙星，0.2/次，口服，每天2次，连续10天。肝肾功能不良，孕妇及儿童禁用。

　　对于有并发症的非淋菌性尿道炎患者，根据临床需要适当调整药物剂量和疗程，合并其它病原体如真菌、滴虫及病毒等，加用相应有效药物治疗。

　　六．无症状患者解脲支原体反复出现阳性，需不需要治疗？对怀孕或胎儿会有哪些影响？

　　解脲支原体可以在许多正常人身上检测到，属条件致病菌，无症状患者解脲支原体反复出现阳性，不需要治疗，且怀孕或胎儿无影响。

　　第四节   生殖器疱疹

　　一．生殖器疱疹是怎样发生的？可通过什么途径传播？为什么有的人感染后不发病？

　　生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒感染引起的性传播性疾病，1）主要通过性接触传播；2）母婴传播，可通过胎盘或产道传染给胎儿或新生儿，引起胎儿流产或新生儿死亡；3）间接接触，少数可以通过密切接触日常生活用品而发生感染。生殖器疱疹的发病跟感染病毒的数量及患者的免疫功能状况关系很密切，如果感染病毒数量少或患者的免疫功能强，可以不发病。

　　二．HSV-1和HSV-2型可分别引起什么疾病？各有什么特点？

　　HSV-1型主要感染生殖器以外的部位，即单纯疱疹；HSV-2型主要感染生殖器部位和新生儿。

　　三．生殖器疱疹的潜伏期有多长？发病有什么特点？如何治疗？

　　潜伏期为1~3周，在男女生殖器部位发生皮疹，初发损害为一个或多个红色小丘疹，迅速变成孤立或成簇的小水疱，有烧灼痛。水疱可变为脓疱、糜烂、结痂，或形成溃疡，愈后不留疤痕，病程约10~14天。绝大多数原发性生殖器疱疹患者有局部淋巴结肿大、触痛，部分原发性生殖器疱疹患者伴有低热、头痛及全身不适。本病较易复发，复发者称为复发性生殖器疱疹，症状和体征均较原发者轻，损害小，往往无全身症状，平均病程约8~12天，在同一部位复发多次，久后局部可遗留脱色斑或瘢痕。女性也可感染子宫颈，子宫颈上发生水疱糜烂和溃疡。男性同性恋者也可感染直肠和肛门，引起直肠肛门炎。

　　治疗原则为缩短病程，防止继发感染和并发症，减少复发。

　　（1)局部治疗 以吸收干燥，防止继发感染为主，可用3~5%阿昔洛韦溶液或阿昔洛韦软膏，亦可用酞丁胺软膏、0.1%疱疹净液，继发细菌感染外用含抗生素制剂。

　　（2)全身治疗 原发性生殖器疱疹患者：阿昔洛韦口服200mg，每天5次，连服7天~10天，或伐昔洛韦300mg，每天2次，连服7天~10天，或泛昔洛韦250mg，每天3次，连服5天~10天。复发性生殖器疱疹患者服法同上，只是服药时间变为5天~7天。对复发次数多，对复发感到痛苦者，可采用抑制性治疗，阿昔洛韦400mg，口服，每天2次，或伐昔洛韦300mg，口服，每天1次，泛昔洛韦125mg~250mg，口服，每天2次，连服4个月到一年。严重感染者，阿昔洛韦5mg~10mg/kg体重，静脉点滴，每8小时1次，用5天~7天或直至临床症状消退。

　　四．有无疱疹病毒的亚临床感染？怎么知道？有什么危害？

　　疱疹病毒的亚临床感染是指感染了疱疹病毒并发病，但临床上表现为很不典型，轻微临床征象，诊断困难。这种情况，我们可以在皮损局部取材做病毒分离培养或依靠血清学诊断（IgM阳性）。因为临床征象不典型，容易忽视，易造成疾病的传播。

　　五．生殖器疱疹可产生哪些危害？有那些实验室检查?

　　生殖器疱疹可以给患者带来局部生理上不适，还与女性宫颈癌等关系密切，怀孕妇女还可以引起胎儿早产、畸形等。另外，生殖器疱疹，尤其是复发性生殖器疱疹，对患者的心理影响很大，患者大多有抑郁、恐惧等心理障碍。

　　实验室检查：

　　（ 1）细胞学检查取皮肤和粘膜疱疹处刮取物作涂片检查可发现多核巨细胞和核内嗜酸性包含体。

　　（2）病毒分离培养 皮肤和粘膜新鲜疱疹处取疱液作病毒分离和培养较易成功。

　　（3）血清学诊断用中和、补体结合、被动血凝和间接免疫荧光试验可检出血清病毒抗体，IgG阳性表示曾感染过单纯疱疹病毒，IgM阳性表示近期有单纯疱疹病毒感染。

　　（4）电镜检查 可见病毒颗粒。

　　（5）病毒抗原检查 用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等检测病毒抗原。

　　六．生殖器疱疹为什么容易复发？那些情况下容易复发？

　　HSV感染人体后，先在感染部位引起原发性生殖器疱疹，消退后，残存病毒沿周围神经上行，易潜伏在神经节的神经元细胞内，能够有效地逃避机体免疫作用，当机体免疫功能下降时又可再度引起皮肤粘膜感染，故本病较易复发，感染可持续终生。当宿主受外伤、细菌感染、月经来潮、精神创伤及免疫受抑制等情况下，容易复发。

　　七．复发性生殖器疱疹能否彻底治愈？有哪些可行方案？应注意什么？

　　    复发性生殖器疱疹的治疗比较困难，核苷类抗病毒药物是目前抑制疱疹病毒的经典药物，其常用方法包括间歇性治疗和长期抑制治疗。近年来，新型的抗病毒药物、免疫调节剂、HSV疫苗的开发使得RGH的治疗有了新的突破。就目前而言，彻底治愈RGH还比较困难，但也有学者用核苷类抗病毒药物长期抑制治疗取得很好效果，也有学者用核苷类抗病毒药物加上免疫调节剂治疗RGH取得很好效果。

　　八．复发性生殖器疱疹患者能否怀孕？什么时间受孕最合适？

　　复发性生殖器疱疹患者可以怀孕，一般认为妊娠不影响GH的病情、发病率和复发时的严重程度，但在发作频繁时或发作期内不要受孕，因为可以引起胎儿早产、畸形等。。有学者认为，三个月到半年内GH没有复发就可以正常受孕。

　　九．复发性生殖器疱疹患者怀孕期间什么时候发病对胎儿影响最大？可有哪些后果？如何避免?

　　妊娠早期（三个月内）HSV可以经胎盘感染胎儿，引起流产、胎儿畸形，如小头畸形、小眼球畸形、视网膜发育不全等，在此情况下可能存活的胎儿极少。妊娠月份越小发生畸形的可能性越大，表现越严重。妊娠中、后期无论有无症状的首次感染都可能与早产和胎儿发育迟缓有关，而无症状的复发并不增加早产或低体重儿的发生率。预防胎儿感染的主要措施是妊娠期HSV感染的预防和控制。

　　十．男性复发性生殖器疱疹患者对生育是否会有影响？吃抗病毒药物对受精有影响吗？

　　 男性复发性生殖器疱疹患者对生育是有影响的，主要是影响有可以通过性生活传染给女方，引起女方感染HSV，从而引起一系列的其他后果，也可以因为服用抗病毒药物而引起不育。抗病毒药物目前使用的大多是核苷类抗病毒药，可以影响精子的存活和健康，因此长期服用抗病毒药物可以引起受孕困难。

　　十一．生殖器疱疹有时须与哪些疾病鉴别？

　　生殖器疱疹需要与发生的生殖器部位的,可以引起生殖器部位水疱、糜烂或溃疡的其他疾病相鉴别，如白塞综合征、念珠菌性龟头炎、糜烂性龟头炎（急性浅表性龟头炎）、固定性药疹、软下疳、硬下疳及性病性淋巴肉芽肿等。

　　十二．女性复发性生殖器疱疹患者怀孕期间能吃抗病毒药物吗？应怎样治疗？

　　女性复发性生殖器疱疹患者怀孕期间均不主张抗病毒治疗，因为母体的免疫系统已经产生抗HSV抗体，并经脐血传递给胎儿，故其对胎儿和新生儿的传染性低。并且，一项对胎儿出生前使用阿昔洛韦治疗的1234例妊娠妇女调查表明，分别在早、中、晚孕期服用阿昔洛韦，结果与未服药的对照组间无显著差异。

　　第五节   尖锐湿疣

　　一．尖锐湿疣是由什么病原体引起？病原体有哪些常见类型？与临床发病类型和复发有什么关系？

　　尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒引起的增生性疾病。尖锐湿疣与HPV6、11、16、18、31、33型感染有关。通过聚合酶链反应（PCR）检测，目前已鉴定了将近100个基因型的HPV，与CA有关的HPV基因型已证明有近30种，最常见为6、11、16、18、30、31等型别。

　　二．何谓HPV的高危型和低危型？能引起哪类癌症？

　　通过聚合酶链反应（PCR）检测，目前已鉴定了将近100个基因型的HPV，依据被感染宿主细胞转化成癌细胞的潜能，可被分为低危险组和高危险组，多数具有特异性的感染部位和特征性的临床表现，其中，高危险组，如HPV－16、18与肛门生殖器部位的恶性肿瘤，如宫颈癌关系密切。

　　三．尖锐湿疣的常见传播途径有哪些？如何预防？

　　1．常见传播途径：

　　（1）性接触传播：为最主要的传播途径，在性关系比较混乱的人群中最易发生，一般在病期3个月时传染性最强；（

　　2）间接接触传染：部分患者可能通过病人接触过的物品间接传染而发病，也可通过家庭内非性行为而传染；（

　　3)母婴传播：母亲患HPV感染时，在分娩过程中，胎儿经过感染有HPV产道或在出生后与患儿密切接触均可引起感染；

　　2．预防：

　　（1）避免发生婚外性行为；

　　（2）必要时使用避孕套；

　　（3）注意洗浴具及内衣裤的清洁卫生，避免通过物品间接感染。

　　四．什么是尖锐湿疣的亚临床感染？有什么表现？如何确诊？

　　肉眼可见疣状增生的尖锐湿疣仅是HPV感染的一部分，部分男女HPV感染部位表现为弥漫性上皮增生灶，只有用醋酸白实验才能证实，即为亚临床感染。

　　五．什么是醋酸白试验？依据什么判定位阳性？哪些疾病或皮疹涂醋酸后也会变白？

　　尖锐湿疣（含亚临床感染）病变区域，用3%~5%的醋酸局部外涂或湿敷5~10分钟后可以发白，称为醋酸白现象，变白是病变区域蛋白凝固的结果。醋酸白试验在诊断尖锐湿疣中，敏感性很高，但特异性差，假阳性高，因此，不能把这当作诊断指标。其他一些角化或增生性疾病，如疤痕、扁平苔藓等在醋酸白试验也可以呈现阳性。

　　六．尖锐湿疣可发生在哪些部位？应与哪些疾病鉴别？

　　最常发生的部位：男性依次为冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道、阴茎体、肛门和阴囊等；女性依次为大小阴唇、处女膜残端、尿道口、下联合、子宫颈、阴道壁、肛周、阴阜等，偶见外阴和肛周以外部位，如腋窝、脐窝、趾间、乳房下、口腔颊部或舌边缘等。

　　尖锐湿疣要与以下疾病鉴别：

　　1．绒毛状小阴唇：又称假性湿疣，见于女性双侧小阴唇内侧或尿道口周围，为多发性、群集性颗粒状丘疹或绒毛状突起，是一种正常的生理变异，并非病态；

　　2．阴茎珍珠状丘疹：发生于男性冠状沟针头大小的黄白色或淡红色的小丘疹，成行排列，质硬，无压痛，不增生，无功能障碍，醋酸白实验阴性；

　　3．扁平湿疣：为发生于阴肛部群集的扁平斑丘疹，表面光滑潮湿，无角化，组织液暗视野显微镜检查可发现梅毒螺旋体，RPR和TPPA实验均为阳性；

　　4．生殖器癌：多见于年龄较长者，皮损向下浸润，易发生溃破感染，组织病理检查可见细胞异变，而无空泡化细胞；

　　5．鲍温样丘疹病：易发生于青年男女生殖器皮肤黏膜部位棕红色小丘疹，组织病理类似鲍温病样改变。

　　七．尖锐湿疣有些什么样的治疗方法和手段？不同部位患病治疗方法有哪些？

　　目前的治疗方法有以下三类：

　　（1）局部药物治疗：0.5%足叶草毒素酊、25%足叶草酯酊、5%咪喹莫特霜、5%氟尿嘧啶软膏等外用；

　　（2）物理治疗：激光、冷冻、电灼、手术切除；

　　（3）免疫治疗：a、干扰素，可用于肌内、皮下或损害基底部注射，每周3次，一般用8-12周；b、转移因子，每次1-2个单位，皮下注射，每周2次，6次一个疗程；c、左旋咪唑，每次50mg，每日3次，连服3d，11d后再服3d。尖锐湿疣的治疗应该根据疣体的部位和大小来选择治疗的方法，这样既可达到最佳治疗效果，又可缺少毒副作用的发生。无论用何种方法治疗，都有复发的可能，最好采用联合方法治疗，如药物治疗或物理治疗与免疫疗法联合起来，能降低复发率。

　　八．HPV常感染哪些组织或细胞？会引起血源性播散或内脏器官感染吗？

　　HPV具有高度的宿主和组织特异性，能引起人体皮肤和黏膜的鳞状上皮增殖，不会引起血源性播散或内脏器官感染。

　　九．哪些检查对诊断HPV感染或尖锐湿疣有价值？

　　以下检查有助于诊断HPV感染或尖锐湿疣：

　　（1）      醋酸白试验：用棉拭子蘸5%醋酸溶液涂于待检皮损及附近的皮肤黏膜上，过1分钟左右即可见到HPV感染部位变白，为均匀一致的变白区域，周边分界清楚。

　　（2）      组织病理学检查：主要表现为角层角化不全、轻度角化过度，特点为乳头瘤样增生，棘层高度肥厚，表皮突增粗延长，中上层的细胞有明显的空泡化细胞。

　　（3）细胞学检查：用阴道或宫颈疣组织涂片，做巴氏染色，可见到两种细胞，即空泡化细胞及角化不良细胞同时存在，对尖锐湿疣有诊断价值。

　　十．女性宫颈取材检查HPV阳性，什么情况下有价值？有无一过性感染或健康带病毒者？

　　女性宫颈取材检查HPV阳性，在下列情况下有意义：

　　（1）有明显疣体存在；

　　（2）性伴侣有CA病史；

　　（3)检出的 HPV－16、18型等HPV高危组。

　　CA的发病和很多因素有关，除病毒的数量及类型外，与患者的免疫功能，尤其是细胞免疫功能密切相关，对很多患者，存在一过性感染或健康带病毒者

　　十一.HPV感染会引起胎儿畸型或死胎吗？它和妊娠有什么关系？

　　HPV感染不会引起胎儿畸型或死胎，因为其不会侵犯宫内及血液。但妊娠后由于母体的免疫功能出现很大改变，因此，容易引起CA，且难以治疗，但对胎儿不会出现影响，分娩时要注意进行剖腹产。

　　十二.尖锐湿疣和扁平湿疣有什么区别？

　　扁平湿疣：为发生于阴肛部群集的扁平斑丘疹，表面光滑潮湿，无角化，组织液暗视野显微镜检查可发现梅毒螺旋体，RPR和TPPA实验均为阳性；

　　十三.尖锐湿疣发病与哪些因素有关？哪些疾病并发尖锐湿疣容易复发？

　　尖锐湿疣发病与下列因素有关

　　1.性行为:性伴侣过多，性行为过早都易患CA；

　　2.CA的发生、发展及消退与患者机体免疫功能尤其是细胞免疫功能低下或免疫调节紊乱导致的免疫平衡失调密切相关。

　　3.HIV感染

　　4.年龄、妊娠等，HPV发病流行高峰是20～40岁，妊娠期间HPV感染率高。

　　5.局部环境。局部清洁度，局部炎症等都与CA发病密切相关。

　　CA患者如有一些引起免疫功能下降的疾病，如糖尿病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、HIV感染等时，容易复发。

　　十四.干扰素治疗尖锐湿疣有哪些方法？分别多少疗程？应注意什么？

　　干扰素是一类在同种细胞上具有广谱抗病毒作用，抗肿瘤以及免疫调节作用的一种大分子量的蛋白质，干扰素本身不能直接灭活病毒，其抗病毒作用是抑制而不是杀灭，作用机制是与特定的受体结合，使受作用后的细胞产生多种细胞因子，从而阻止病毒的繁殖，能诱导抗病毒蛋白的合成，作用于病毒的mRNA，抑制病毒的复制。能激活或增强多种免疫细胞的活性和功能，如激活和增强巨噬细胞及B淋巴细胞和T淋巴细胞的活性，提高自然杀伤细胞（NK）和肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的活性。能诱导多种细胞因子的产生。