三、 精神分裂症的鉴别诊断（续）：

　　现在谈谈精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断：

　　       先解释一下什么是人格：简单地说，人格、就是指“个人处事待人的习惯方式”。每个人碰到事情，都有他习惯的处理方式。有的人一碰就跳；有的人耐性很好。有的人喜欢热闹、喜欢人多的地方；有的人喜欢安静、喜欢孤自独处。有的人整天嘻嘻哈哈；有的人成天愁眉苦脸。有的人很能够集中注意；有的人容易思想开小差。太仓市第三人民医院精神科颜文伟

　　       千人千面，没有两个人的面貌完全相同。人格、也是如此，人各不同。这就要看你从哪个角度看问题了：

　　1、如果从‘注意集中能力的高低’看问题：那么，有一小部分人的注意力能够十分集中，另一部分人则在另一极端，东想西想，无法集中思想，其余大部分人处在中间，不好不坏。其实，这也就是自我控制能力高低的问题，有的人自我控制能力好，能够很好地克制自己；有的人却管不住自己，往往会出现不端行为。

　　2、如果从‘是否喜欢热闹’看问题：那么，有一小部分人十分外向、喜欢凑热闹、交朋友，另一部分人则趋另一极端，喜欢孤自独处，讨厌吵吵闹闹，其余大部分人处在中间，既不太外向，也不算内向。

　　3、如果从…看问题，…..。

　　4、如果从…看问题，…..。

　　       心理学家就是如此地、各人从各个角度看问题，仁者见仁、智者见智。于是，他们各自提出自己独特的人格分类方法，就把人格分成了各种类型：内向、外向；欣快、抑郁；豁达、多疑；等等、等等。其实，他们都只是从某一个角度看问题而已。

　　       如果并没有因为某个人的人格问题而惹事，大家谁也不管谁，就相安无事了。但是，一旦因为某人的人格问题、而影响了他自己的生活工作，或者影响了别人的安危，惹出了事情，那就叫做‘人格障碍’。这种‘出了格’的情况、或者是出现了异常的行为，那就需要与精神病做鉴别，特别是与精神分裂症进行鉴别了。

　　      很多在人格方面有所问题的人，往往不会到精神科来就诊。在临床上，患者家属会因此而找医生辨别的、需要医生诊治的，多数是多动儿童所后遗的人格障碍。从过往至今，在精神科文献中、可以找到很多有关这方面的名称，例如反社会人格障碍、悖德性人格障碍、病态人格、边缘性人格障碍、冲动性人格障碍、成年型ADHD，等等，其实都是一个问题，都是自我控制能力差的结果，也就是多动儿童没有得到纠治、后遗下来的问题。实践证明，给他们应用治疗多动症的药物，都可以使这些人格障碍患者的情况有所好转。

　　       以下就举一些在人格方面有所问题的实例：

　　1、  还是在1970年代，某医院的工作还没有上正规，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技术员，不喜欢这种无聊的热闹，常常一个人在收发室看报，往往一看就是一整天，读遍了每一篇报道的每一个字，还把好多地方抄录下来。有一天，回到X光科，看到电闸刀没有合上，就随手把它合上。谁知道当时正在修理电路，差一点电击了修理工。又据说，他一个人去南京，又徒步走回上海，把一双腿都走得红肿。大家觉得他很怪，便请我院精神科某医生远远地打了个照面，就同意收住我院。当时正好住到我负责的病区。在查房时，他说，“自己从小就喜欢独处，不喜欢凑热闹。去南京，是想看看著名的中山陵，当时钱花完了，没有办法乘火车，只能走回来。至于那次错合了闸刀，是自己的疏忽，实在不应该，幸好没有出事情”。他自称从小是这样的性格，又说：“如果你医生可以用药物改变我的性格，那么我就可以吃药。我相信你没有那么大本领吧！”这一番话，很说明了问题，他只不过是一个十分内向的人格，并不是精神分裂症。他的性格是从小就是如此；如果是精神分裂症，就应该有一个明显的变化‘分界线’。他对所谓的异常表现、都有合情合理的解释，对自己的错误能够承认悔过；与精神分裂症的表现有本质的不同。所以，我们观察了几天就让他回去了。以后随访也没有发现明显异常。

　　看来，这只不过是特别内向的人格；并不应该诊断为人格障碍。

　　2、  这个例子是家长自己写的情况：“女儿，15岁。从三四岁起异常活泼好动，睡眠偏少，精力充沛，不知道疲倦，偶尔自言自语。后来发展到小学三年级上课时注意力不集中、小动作多，下课时不会和同学交流，独自在操场玩耍。由于功课差，尤其是数学，老师和同学都看不起她，使患者怀恨在心，至今提起仍咬牙切齿，深恶痛绝，甚至曾多次扬言要拿菜刀杀死他们。为之先后在第四军医大学某医院儿科，神经内科，西安某儿童医院，北京某儿童医院就诊多次，诊断为儿童多动症，服用药物大都是硫酸锌口服液，智力糖浆等，未见疗效。2008年8月升入初中，在校孤言寡语，与同学基本没有交往。语言幼稚，想法天真。遇高兴的事手舞足蹈，兴奋不已。与陌生人却一见如故，话语涛涛不绝。生活自理能力极差，做事丢三拉四。她非常注重自己的发型，但却不顾及穿戴的整齐。英语学习能力较强，成绩拔尖；但数学，物理成绩极差，几乎常常是零分。上课时，往往会讲废话、发笑，但提醒后自己知道控制。自认为‘学习差’是母亲遗传的，所以常常打骂母亲。功课做不完时，会显得烦躁、用笔尖扎破手背、头部等处，自行惩罚。2008年9月送往北京某某医院求治，竟诊断为精神分裂症，用齐拉西酮治疗，未见疗效。7天后出现心慌、斜颈等不良反应，只得停药。2009年初又出现每天打骂母亲现象，家长再次给服齐拉西酮，未见疗效而停药。2010年初，患者情绪异常不稳定，经常想起小学受辱情形后发怒，为之不断打骂母亲，时有摔物和自残。开学第三晚做功课时，突然撕碎课本，大笑不已；自称，以后不再学数学了。第二天又送精神病院诊治，给服奥氮平。服用10天，情绪仍不稳定。换用齐拉西酮。之后出现心慌、头晕、抑郁、焦虑、严重失眠等现象，偶有突然跌倒。自己担心英语成绩下降，并埋怨自己脑筋差，着急时又现举头撞墙、企图自杀等行为。后来症钏坪鹾米了一些，但20天后又再出现兴奋、发笑、自残，又打骂母亲。因与奶奶误会、发生争执，便大骂奶奶，然后一人独自大笑，突然冲出门外，一边大声辱骂奶奶，一边来回狂奔，引来邻里围观。她一看到邻里过来，急忙跑回家里，并即刻认错，就像换了一个人一样。这些年来，在家里往往行为失常；但在熟人面前、就什么事情也没有了，看来像个好孩子一般。熟人一走，又大吵大闹。如果同学来到家里，也会立即表现正常，判若两人”。

　　这是典型的多动儿童伴有行为障碍，没有幻觉妄想，本来不必要与精神分裂症作鉴别，只是因为临床精神科医生往往对ADHD实在无知，才会发生误判。

　　3、 这又是一个实例：某研究所所长，有个独生子，从小好动，学习成绩差，勉强小学毕业。只能留在研究所的‘三产’，当个勤杂工，每天上班，搬搬东西，也算听话。但是一到下午3点下了班，拷机就响了（那时候还没有手机），他就立刻出去，与朋友们吃喝玩乐，所有开销全记在他父亲研究所长的帐上，每月几千元（7、80年代，是个天大数目了）之多！于是，父亲带他到精神病院求治，医生认为比较兴奋，就用奋乃静（其实‘奋乃静’并不像其药名那样、可以使患者不兴奋），但是解决不了问题。最后，研究所长夫妇俩和研究所党委书记一起，带了孩子来找我诊治。孩子说，自己到时候就控制不住了，什么都听朋友们支配了。他自称从来没有幻听或妄想。虽然他已经24岁了，我仍按多动症给予治疗。效果很明显：服药后，每天老老实实上班，下班后在家听听音乐，即使拷机响，也不再出去胡闹。几个月后，研究所长也不再找我了。原来他直接去门诊部，让年轻医生照抄药方，按时服用。2年后，有一天，患者的妈妈来找我，说是出了大事了：患者因为与朋友们一起犯了四万元的诈骗罪、被捕了。她希望我开具一个疾病证明，以期要求法院开释。她说，自从服药后，一直表现正常。因为研究所长自己患了膀胱癌，所以没有照顾孩子，没有为他配药，以致出了问题。我向她说明，患者是多动症后遗的人格障碍，如果犯了罪，仍要承担刑事责任，与精神分裂症不一样。只能希望法院念及初犯，从轻发落。从法院出来后，患者就按时服药，未再肇事。

　　这就是成年型ADHD，出了行为问题、犯了法；也可以称为‘反社会人格障碍’。

　　4、  一对夫妇来找我诊治。他们衣着时髦。女的说是因为男的经济条件好，所以跟了他、与他结了婚。谁知道他从小多动，学习成绩差，不学无术，只能靠父母家产过日子；特别是，他的脾气太坏，往往为一点点小事情、大吵大闹。家里的红木家具已经被砸坏了三次。患者完全承认自己的这些问题，自称每当发怒时，就控制不了自己，直到砸坏家具后，又感到心痛，悔恨不已。但是过一段时间，又会‘好了伤疤忘了痛’，为一点点小事，再次与妻子吵架，再一次砸坏家具。他完全那个认识自己的性格有问题，但是自称自己是‘屡教不改’。

　　这就是‘冲动性人格障碍’，实际上也是多动儿童所后遗的结果。我按多动症给予药物治疗，效果相当好。

　　       在精神科临床工作中，类似的病例相当多见。但是，由于如今从事精神科工作的医生，一般都没有儿童精神科工作的经验，对多动儿童（‘多动症’）、往往了解得不多，平时接触的多半都是精神分裂症，所以一碰到精神失常的患者，就立刻想到精神分裂症的诊断，很少会考虑到人格障碍的可能。

　　       人格障碍患者的特点是：

　　1、他们的人格和行为异常都起自幼年时期，轻轻重重、或好或坏，一直持续至今；而精神分裂症都有一个明确的、或相当明显的起病日期，病征都发生于某天或某月以后。

　　2、他们都没有明确的幻觉和（或）妄想；而精神分裂症在急性发病期一般都有精神病性症状。

　　3、他们对于自己的行为问题可以有所认识、往往会承认错误，但是事后又屡教不改；而精神分裂症在急性发病期往往都没有自知力，根本否认自己有过任何不正常行为。

　　        精神科医生如果掌握了这几点，只要不抱偏见，应该可以清楚地区分精神分裂症与人格障碍。然而，话还得说回来，人格障碍的患者，仍然有可能并发精神分裂症，其概率也不低于1%。从临床角度看来，除非他的确从某一时间开始、出现了幻觉妄想或其他典型的精神分裂症症状，我们还是不应该贸贸然下一个‘并发精神分裂症’的断言。

　　       以下是最近诊治的一个实例，是家长自己的描述：

　　“孩子从小性格内向，学习中等，好强好胜好斗，好树敌，与班上同学相处不好，老师经常反映孩子上课不听讲，注意力不集中，坐不住，喜欢生事。孩子总说同学们欺负他，老师总是站在同学一边，处事不公。在我们家长看来，与同龄孩子比，说话处事都显得很幼稚，总是少一根“筋”，别人开玩笑逗他，他却信以为真，分辨不清，好像没有脑子似的。去年4、5月，他出现斜眼、翻白眼、烦燥不安、食欲减少的状况。去年7月暑期学跆拳道后情绪反常，不停地吐口水，口水长流，使劲甩手臂，踢腿，不分时间地点场合，双手掌撑地、臀部朝天、拉伸双腿，自诉心里难受，做了上述动作才感到舒服些。并说家附近的超市味道难闻，绕道而行，拒绝吃那个超市卖的一切东西。到儿童医院看病，给他服用利培酮1mg/天，连续3个多月，效果不明显。去年9月，老师和同学反映孩子不停地随地乱吐口水，行为怪异，思维与众不同，影响课堂纪律，只得休学。休学期间做过心理治疗，效果不好。今年3月起，踢腿、甩手、双手撑地拉伸双腿动作等基本消失，又开始出现爆发式清嗓、鼓腮、嘟嘴，用手反复擦嘴皮；每天反复多次说爸爸沾口水在他嘴皮上，威胁要杀死爸爸，不让爸爸回家，骂爸爸“狗杂种”等冲动行为。还说四年级时吃了学校粉丝后大腿很痛，认为粉丝有毒；对病毒很恐惧，让我们给他买口罩戴，买抗病毒的药吃，买流感疫苗打，有时抱油桶喝油，说可以抵抗病毒。后来又不再谈这些问题。今年7月送住院，用利培酮治疗，剂量高达6mg/天，连续3个月，未见效果，目前将利培酮减量至每天2mg。从鼻孔发出 “哼、哼、哼”的声音，鼓腮，嘟嘴，手反复擦嘴皮，叫爸爸不要沾口水在他嘴皮上胡言乱语等表现，仍然存在，时好时坏。爸爸在家时，孩子的清嗓、吐口水、胡言乱语等症状明显加重，爸爸不在家时，症状明显减轻，甚至几乎正常”。

　　       从这个病例可以看出，他从小就有多动儿童的表现。至于后来出现的‘认为粉丝有毒’等想法，能够自行消失，就不能说是‘坚信不疑’的妄想。从目前的‘爸爸不在家时，症状明显减轻甚至几乎正常’看来，也不够妄想的条件。但是，因为毕竟已经较长期服用了抗精神病药、也有精神症状被掩盖了的可能，所以目前还不能百分之百地排除‘并发精神分裂症’的可能；只能等待今后停用利培酮、改用治疗多动症的瑞波西汀以后，再予观察和结论。

　　  由此可以看到人格障碍与精神分裂症鉴别诊断的一班。